Mindfulness jako technika psychoterapii

Osoba ucząca się tej metody proszona jest o przyjęcie wyprostowanej pozycji siedzącej. Może usiąść zarówno na krześle, położyć się na podłodze, leżeć na macie, siedzieć „po turecku” lub – nie polecane ludziom Zachodu, ale dopuszczalne – w pozycji lotosu. Następnie stara się skupić i utrzymać uwagę na określonym somatycznym doznaniu płynącym z oddechu. Oddech traktowany jest tutaj — używając języka psychoterapeutów — jako zakotwiczenie procesów uwagi, który umożliwia ponowną koncentrację i równowagę psychiczną. Za każdym razem, gdy uwaga się rozprasza, gdy pojawią się w umyśle różne, nowe myśli czy emocje, a także doznania natury somatycznej, po prostu ma je zauważyć i zaakceptować. Ważne jest jednak, by nie dokonywała już dalszej analizy bądź oceny obiektów, które pojawiły się w jej polu uwagi (strumieniu świadomości).

Uczący się tej techniki nie jest instruowany ani uczony osiągania określonego stanu, takiego jak relaksacja, czy też zmiana własnych odczuć i myśli. Przeciwnie — celem mindfulness jest nauczenie się dostrzegania i przyjmowania każdej emocji, myśli i odczucia, które się pojawią. Obiekty te nie są bowiem uważane za potencjalną przyczynę dystrakcji, lecz za przedmioty obserwacji, której jednak nie należy pogłębiać. Ponowne skupienie uwagi na oddechu temu właśnie zapobiega.

Na bardziej zaawansowanych etapach (open monitoring) istotne jest, aby zwracać uwagę na każdy bodziec, który przyciąga uwagę (odczucia płynące z ciała, myśli, uczucia, emocje, jak i bodźce ze środowiska zewnętrznego, na przykład dźwięki, zmiany natężenia światła itp.). Ten szczególny rodzaj obserwacji prowadzi się w danej chwili i z chwili na chwilę.

Technika mindfulness różni się zatem istotnie od tradycyjnych technik relaksacyjnych, w których pacjent ma za zadanie skupić całą swoją uwagę na pojedynczym bodźcu, którego źródłem jest on sam (słowo, dźwięk i odczucie cielesne). Stan pełnego skupienia i relaksacji osiągany jest wówczas, gdy do uwagi danej osoby nie docierają już żadne bodźce (poza tym jednym wybranym). Natomiast cechą charakterystyczną techniki mindfulness jest zauważanie i dostrzeganie wielu różnorodnych bodźców zarówno wewnętrznych, jak i zewnętrznych. Stan mindfulness jest osiągnięty wtedy, gdy dana osoba swobodnie, po wyłonieniu się obiektu w jej umyśle i zaakceptowaniu go, potrafi ponownie powrócić do rytmu swojego oddechu. Stan ten jest formą oscylacji uwagi między doznaniami wewnętrznymi i zewnętrznymi a własnym oddechem.

Mindfulness jest uważana za technikę stanowiącą formę umysłowego treningu, redukującą poznawczą podatność i skłonność umysłu do takiego reagowania (np. ruminacjami) na pojawiające się wewnętrzne i zewnętrzne bodźce, które powoduje i nasila stres, napięcie emocjonalne, a w niektórych przypadkach nawet podtrzymuje stany psychopatologiczne (np. depresję, zespół lęku uogólnionego, zaburzenia odżywiania).

Technika mindfulness nie jest ucieczką, unikaniem ani walką z niechcianymi myślami, odczuciami i doznaniami, ale całkowitym otwarciem się na ich bogactwo, różnorodność, zmienność, przemijalność i epifenomenalność, w którym dostrzeganie niepożądanych aspektów i stanów własnego umysłu prowadzi do pozytywnej zmiany.

 Mindfulness jako element terapii poznawczej

Zainteresowanie klinicznym zastosowaniem mindfulness zostało zapoczątkowane przez wprowadzenie Programu Obniżania Stresu Opartego na Mindfulness (Mindfulness-Based Stress Reduction Program – MBSR), który pierwotnie wykorzystywano przy obniżaniu poziomu chronicznego bólu, a obecnie jest szeroko stosowany w redukowaniu psychologicznych problemów, jakie wiążą się z występowaniem przewlekłych chorób (np. efektywnie obniża poziom lęku) oraz w leczeniu zaburzeń emocjonalnych i zaburzeń zachowania. Program ten daje również dobre rezultaty poza praktyką kliniczną— pomaga w łagodzeniu doświadczanego stresu i utrzymywaniu dobrego samopoczucia.

Terapię poznawczą opartą na mindfulness — Mindfulness-Based Cognitive Therapy (MBCT) — stworzono z myślą o pacjentach podatnych na nawracające epizody zaburzenia afektywnego jednobiegunowego — w celu zredukowania liczby nawrotów tej choroby. Ryzyko nawrotów u osób, które mają za sobą epizod depresji, jest bardzo wysokie. Za każdym kolejnym razem choroba może zaatakować łatwiej i silniej, ponieważ do jej wywołania zaczyna wystarczać coraz słabszy bodziec. W badaniach nad wpływem medytacji opartej na mindfulness na pozostawanie w zdrowiu po przebytym epizodzie depresji (Segal, Williams i Teasdale, 2001) zaobserwowano, że u osób, u których wystąpił taki epizod, nawet nieznaczne obniżenie nastroju może wywołać wiele negatywnych myśli oraz nieprzyjemne doznania somatyczne, takie jak poczucie słabości, zmęczenie, ból, poczucia beznadziejności i bezsensu. Pacjenci, którzy wierzyli, że chorobę mają już za sobą, mogą doświadczać poczucia powrotu do punktu wyjścia. Nie są w stanie wydostać się z błędnego koła ogarniających ich negatywnych myśli, ponieważ wciąż rozmyślają nad przyczynami swoich problemów, rozpaczają, że przytrafia się im to znowu, zaczynają wątpić w to, że ich choroba kiedykolwiek się skończy. Takie bolesne rozpamiętywanie nie pomaga w znalezieniu odpowiedzi na stawiane sobie pytania, a wręcz przeciwnie — skutkuje jedynie wydłużeniem i pogłębieniem zaburzeń nastroju. W trakcie epizodu depresji obniżony nastrój współwystępuje z gonitwą negatywnych myśli oraz fizycznym poczuciem ociężałości i zmęczenia. Kiedy epizod mija, poprawia się nastrój i znikają także towarzyszące mu dolegliwości.

Jednak podczas trwania epizodu połączenia między tymi objawami ulegają utrwaleniu, co oznacza, że gdy z jakiegokolwiek powodu dojdzie do obniżenia nastroju, aktywowane zostaną także wszystkie pozostałe objawy. Rezultatem tego może być kolejny nawrót depresji. Ogromnie ważne jest odkrycie, że nawet gdy ludzie czują się dobrze, utrwalone połączenia pomiędzy obniżonym nastrojem a pozostałymi objawami depresji są cały czas gotowe do reaktywacji. Oznacza to, że pozostawanie w zdrowiu po wyjściu z depresji zależy od nauczenia pacjentów, jak nie dopuszczać do tego, aby lekkie obniżenie nastroju wymknęło się im spod kontroli (za: Williams, 2005).

Terapia MBCT łączy narzędzia terapii poznawczej z klinicznym zastosowaniem medytacji prowadzącej do mindfulness. Istotą tej terapii jest zapoznanie pacjentów z charakterystycznymi dla zaburzeń nastroju stanami umysłu oraz równoczesne zaproponowanie rozwijania nowych, niestosowanych do tej pory sposobów reagowania. Pacjenci otrzymują podstawową wiedzę o depresji, o niekorzystnych schematach myślenia, o połączeniach, jakie powstają pomiędzy obniżonym nastrojem i negatywnym myśleniem. Uczeni są także rozpoznawania momentu, w którym ich nastrój zaczyna się obniżać, oraz sposobów, jak mogą sobie wtedy pomóc, jak przerwać powstałe uprzednio połączenia, wywołujące epizod depresji.

W trakcie ośmiu tygodniowych kursów i podczas słuchania w domu nagrań uczestnicy szkoleń uczą się techniki. Terapia MBCT wymaga stosowania systematycznego treningu medytacji w celu doskonalenia zdolności wywoływania i utrzymywania stanu, pomagającego w zachowaniu dobrego samopoczucia i zdrowia psychicznego. Pacjenta zachęca się do używania i praktykowania tej metody tak często, jak to możliwe, także poza sesjami. Uczy się pozostawania w teraźniejszości, bez rozmyślania o przeszłości i martwienia się o przyszłość. Terapia MBCT — za pomocą prostej medytacji skoncentrowanej na oddechu oraz ćwiczeń stosowanych w jodze — pomaga w stawaniu się bardziej świadomym chwili obecnej, aby zauważać zmiany zachodzące nieprzerwanie w ciele i umyśle.

Osiągnięty za pomocą tej metody stan, zwany mindfulness, opisywany jest jako rodzaj prostej, nieoceniającej, skoncentrowanej na teraźniejszości uwagi, która charakteryzuje się tym, że każdy pojawiający się w jej polu obiekt, na przykład myśl, emocja, czy też odczucie somatyczne, jest jedynie zauważany i akceptowany bez dłuższego zatrzymywania się nad nim. Osiągnięcie tego stanu umożliwia obserwowanie doznań płynących z umysłu i z ciała, bez automatycznego reagowania na nie, co często prowadzi do popadania w spiralę negatywnego myślenia. Taki oddzielony od emocji stan biernej samoobserwacji wprowadza „przerwę” pomiędzy spostrzeżeniem bodźca i reakcją, dzięki czemu pacjent zyskuje dodatkowy czas umożliwiający późniejsze zareagowanie w bardziej adekwatny sposób.

W terapii MBCT uczy się pacjenta większej świadomości własnych myśli i uczuć oraz decentracji, odnoszenia ich do szerszej perspektywy, nieutożsamiania się z nimi, traktowania ich raczej jako przelotnych wytworów umysłu niż jak dokładnego odzwierciedlenia rzeczywistości. Po osiągnięciu tych umiejętności pacjent nie będzie musiał szukać rozwiązań, angażować się i reagować na pojawiające się negatywne myśli, które wcześniej, na przykład, obniżałyby jego samoocenę.

Stosując terapię MBCT, zachęcamy pacjentów, aby zakończyli walkę ze swymi myślami, uczuciami i doznaniami somatycznymi oraz przestali stosować nieefektywne strategie, polegające na unikaniu doświadczania ich. Zamiast tego pacjenci uczeni są świadomego otwierania się w pełni na pojawiające się w umyśle doznania i pozostawania z nimi w kontakcie.

Terapia MBCT może być stosowana w praktyce klinicznej jako alternatywna metoda radzenia sobie ze stresem i obniżonym nastrojem. Dołączanie terapii MBCT do leczenia wielu klinicznych zaburzeń ułatwia osiągnięcie pozytywnych rezultatów. Terapia ta jest skuteczna nie tylko w przypadku pacjentów depresyjnych, ale również cierpiących na zaburzenia lękowe, PTSD i zaburzenia odżywiania. Jest efektywna także w leczeniu uzależnień (Bishop i in., 2004).

Efektywność MBCT

Teasdale i współautorzy (2000) przedstawili wyniki badań nad efektywnością MBCT w zmniejszaniu liczby nawrotów depresji. W przeprowadzonym przez nich badaniu wzięło udział 145 osób. Przydzielono je do dwóch grup: w pierwszej wykorzystano metodę leczenia stosowaną dotychczas, natomiast drugą grupę dodatkowo poddano terapii MBCT. Pacjenci biorący udział w badaniu znajdowali się w okresie remisji lub po wyleczeniu depresji. Kryteria, które uwzględniono przy doborze pacjentów do grup, to: liczba przeżytych wcześniej epizodów depresji (dwa lub więcej) oraz czas, jaki upłynął od ostatniego epizodu. Żaden z pacjentów nie zażywał leków antydepresyjnych od minimum 12 tygodni przed rozpoczęciem badania, ale wszyscy mieli prawo do przyjmowania leków i innych form leczenia, jakie stosowali do tej pory. Po początkowej ośmiotygodniowej terapii MBCT pacjenci pozostawali pod obserwacją przez 12 miesięcy.

Wyniki badania wykazały, że ryzyko nawrotów było znacząco niższe w grupie poddanej terapii MBCT, jednak tylko w przypadku pacjentów, którzy doświadczyli większej liczby wcześniejszych epizodów depresji. W grupie osób mających w przeszłości tylko dwa epizody depresji nie stwierdzono żadnych różnic. Kolejnego nawrotu doświadczyło 66% pacjentów leczonych dotychczas stosowaną metodą oraz 40% poddanych terapii MBCT. Nie zaobserwowano żadnych różnic pomiędzy tymi grupami pod względem zażywania leków. Pacjenci po odbytej terapii MBCT informowali, że osiągnęli zdolność do patrzenia z szerszej perspektywy na pojawiające się pesymistyczne myśli, które uprzednio wywoływały u nich epizod depresji. Badacze zastrzegają, że osoby mające za sobą dwa epizody depresji stanowiły tylko 23% badanych, więc wnioski z tego badania należy ostrożnie interpretować i sprawdzić w przyszłych badaniach.

Kolejne badanie przeprowadzili Helen S. Ma i John D. Teasdale (Ma i Teasdale, 2004). Pacjentów przydzielono, podobnie jak we wcześniejszym badaniu, do dwóch grup — leczonych metodą stosowaną do tej pory oraz poddanych dodatkowo terapii MBCT. Otrzymano podobne do wcześniejszych rezultaty. Dzięki terapii MBCT liczba nawrotów depresji uległa zmniejszeniu z 78% do 36%, jednak wyłącznie w grupie pacjentów mających za sobą co najmniej trzy epizody depresji.

Terapia MBCT okazała się bardziej efektywna w zapobieganiu nawrotom niepoprzedzonym stresującymi wydarzeniami życiowymi. Nawroty były częściej połączone ze znaczącymi wydarzeniami życiowymi w grupie pacjentów z dwoma epizodami depresji. Grupa ta zgłaszała także mniej trudności doświadczanych w dzieciństwie, a pierwszy epizod depresji występował później, niż miało to miejsce w grupie z trzema lub więcej epizodami. Grupa pacjentów z minimum trzema epizodami depresji informowała o bolesnych wczesnodziecięcych doświadczeniach, takich jak znęcanie się lub obojętność rodziców. Sugeruje to, że obie grupy reprezentują odrębne populacje.

Terapia MCBT okazała się bardziej skuteczna w zapobieganiu nawrotom depresji w grupie pacjentów z trzema lub więcej epizodami depresji, można zatem przyjąć, że jest efektywna w redukowaniu autonomicznych, mających podłoże wewnętrzne nawrotów (depresja endogenna), natomiast nie daje dobrych rezultatów w przypadku nawrotów spowodowanych bolesnymi wydarzeniami życiowymi (depresja reaktywna/egzogenna). MCBT działa – teoretycznie rzecz ujmując – przez przerywanie wzorów negatywnego myślenia, które reaktywują się automatycznie, gdy pojawia się złe samopoczucie, powodując potencjalny nawrót depresji.

Podsumowując, przedstawione badanie dostarcza dowodów na efektywność terapii MBCT w redukowaniu liczby nawrotów depresji u pacjentów mających trudne dzieciństwo, którzy doświadczyli trzech lub więcej epizodów depresji i u których nawroty nie są uwarunkowane czynnikami zewnętrznymi. Stosowanie terapii MBCT zawodzi w przypadku pacjentów, którzy nie doświadczali trudności w dzieciństwie, pierwszy epizod depresji przebyli w późniejszym wieku, a nawroty depresji przeważnie poprzedzają ważne wydarzenia życiowe. Odmienne rezultaty dwóch wyodrębnionych grup pacjentów sugerują, że pożądane jest stosowanie wobec nich odmiennych sposobów leczenia.

Szkolenie w terapii MBCT

Podczas warsztatów uczących terapeutów posługiwania się terapią MBCT podkreślana jest waga własnego wglądu i praktykowania medytacji opartej na mindfulness. Zdobywają oni umiejętności przez odgrywanie ról zarówno terapeuty, jak i pacjenta. Odgrywając rolę terapeuty, mają okazję do poprowadzenia szkolenia i terapii indywidualnej w sztucznych, bezpiecznych warunkach. Uczeni są stosowania medytacji mindfulness w praktyce, aby uczyć jej w przyszłości pacjentów. Prowadzący warsztaty łączą dydaktykę z ćwiczeniami praktycznymi, przedstawiają metody uczenia małych grup. Program warsztatów uwzględnia też codzienną medytację, praktykowanie jogi oraz zapewnia okresy milczenia, pozwalające uczestnikom na wyciszenie się. Podczas kursów rozpatrywana jest także rola regularnego stosowania ćwiczeń medytacyjnych dla ułatwienia regulacji emocji oraz rola, jaką w psychoterapii odgrywa samoświadomość terapeuty; poznawane są również źródła i racjonalne podstawy terapii MBCT. Warsztat pogłębia zdolność do pełnego odczuwania „tu i teraz” w codziennym życiu oraz pokazuje, w jaki sposób oddziałują na siebie wzajemnie myśli, emocje i sygnały płynące z ciała (ten wpływ stanowi często przyczynę nawrotów depresji) i jak świadomość tych mechanizmów wpływa na zdolność rozumienia siebie i pracę z innymi (Segal i Urbanowski, 2005).