Współczesny świat stawia człowieka wobec potężnych wyzwań. Tempo, szybkość, skuteczność, wynik i perfekcja stanowią istotny wyznacznik powodzenia w życiu. Człowiek nie może pozwolić sobie na rozczulanie się nad sobą. Zawsze musi być sprawny, spokojny, dostępny, miły, uśmiechnięty i nade wszystko posłuszny przełożonym czy różnym mechanizmom korporacyjnym. W świece nastawionym na produktywność modlitwa, medytacja i spokojne siedzenie dla wielu kojarzą się z bezproduktywnością (człowiek, kiedy ma problemy, idzie do specjalisty, który szybko doprowadza go do oczekiwanego stanu).
Skoro tak jest, że człowiek współczesny nie ceni spokoju i siedzenia w ciszy, to skąd ta popularność medytacji? Czy siedzenie w samotności i „nic nie robienie” jest bardziej skuteczne niż specjalistyczna terapia, która zaburzony podmiot szybko doprowadza do oczekiwanego stanu? Czy nadzór profesjonalisty jest potrzebny i wskazany przy „leczeniu medytacją”, czy każdy sam najlepiej może rozpoznać swoją drogę rozwojową a obecność drugiego człowieka (nawet specjalisty) mu w tym przeszkadza?
Na początku trzeba podkreślić, że medytacja w przeciwieństwie do psychoterapii, jest to samotnicze ćwiczenie bez aktywnej pomocy drugiego człowieka (instrukcje podawana są na początku), podczas gdy psychoterapia oparta jest o wzajemną współpracę terapeuty i klienta (Hansen, Nielsen, Harris, 2008, s. 44). Mechanizm zmian w psychoterapii zależy od relacji terapeutycznej, a w medytacji zależy tylko od samego medytującego. Czynnik dotyczący przymierza terapeutycznego nie jest relewatny dotąd, dopóki medytacja jest stosowana jako element psychoterapii albo środek uzupełniający proces leczenia. Podobnie jak się to ma z wolnymi skojarzeniami pojawiającymi się podczas psychoterapii analitycznej, w której pacjent w stanie odprężenia dokonuje samoobserwacji, tak podczas medytacji sam medytujący pracuje z własnymi uzależnieniami, kompulsjami i nierealistyczną samooceną – czyli and wszystkim tym, co może go prowadzić do głębokiej i trwałej transformacji o efektywności przypisywanej cesze.
Trzeba przyznać, że psychoterapia i medytacja są w pewnych aspektach podobne do siebie a pod pewnymi się różnią. Psychoterapia i medytacja to narzędzia służące do poprawiania emocjonalnej stabilności, wzmocnienia relacji interpersonalnych oraz zdolności znalezienia sensu życia (Epstein, 1995). Pozytywne zmiany są wywoływane na skutek stosowanie różnych technik (Goldfried, Davila, 2005, s. 426):
1) wpajanie pozytywnych oczekiwań dotyczących zmian w życiu klienta,
2) tworzenie optymalnego przymierza terapeutycznego,
3) pomaganie w intensyfikacji świadomości i wglądu w siebie,
4) wzmacniania zdolności uczenia się poprzez kontunuowanie testowania rzeczywistości.
Patrząc z naukowej perspektywy medytacja działa poprzez następujące mechanizmy psychologiczne (Murphy, Donovan, Taylor, 1997):
1) relaksacja,
2) ekspozycja,
3) desensytyzacja,
4) dehipnotyzacja,
5) deautomatyzacja,
6) katharsis,
7) odwarunkowanie.
Na psychologiczny proces medytacji składają się następujące mechanizmy kognitywne (Baer, 2003):
1) wgląd,
2) samoobserwacja,
3) samoakceptacja,
4) samorozumienie.
Potencjalny psychologiczny proces medytacji zawiera takie mechanizmy jak (Cahn, Polich, 2006):
1) spadek siły pobudzenia,
2) zmiany w aktywności autonomicznym systemie nerwowym,
3) uodpornienie się na stres (zmniejszenie reaktywności),
4) hemisferyczna synchronizacja i zmiany w letaralizacji mózgowej.
Zgodnie z opracowaniami niektórych psychologów badających procesy występujące w uważności (Goleman, 1988; Thurman, 1984) ta praktyka medytacyjna to świadoma działalność, która angażuje bardziej intuicyjne i bezpośrednie postrzeganie rzeczywistości, niż jej intelektualne i racjonalne opracowanie. Uważność dokonuje specyficznego przesunięcia aktywności umysłowej ze zwykłej hiperreaktywnej do odprężonej emocjonalnie oraz perceptualnie chłonnej. Ten stan – z punktu widzenia psychoterapii (Epstein, 1990; Miller, 1993; Wallace, 2005) – może być przydatny do celów terapeutycznych, ponieważ może umożliwiać niedefensywny dostęp do stłumionych uczuć i obszarów pamięci.
W niedawno opublikowanej metaanalizie zanalizowano tzw. miary wielkości efektu interwencji opartych na uważności w grupach klinicznych (Hofmann, i in., 2010). Analizą objęto 39 badań, w całkowitą liczbą 1140 uczestników, poszukujących pomocy z powodu różnych dolegliwości włączając w to choroby nowotworowe, zaburzenie lękowe uogólnione, zaburzenie paniczne, depresję i inne. Uzyskana wielkość efektu wskazuje na umiarkowaną skuteczność w zakresie poprawy objawów lękowych i depresyjnych przed i po terapii, zarówno kiedy objawy te są pierwotne (zaburzenia lękowe i depresyjne), jak i wtedy kiedy mają one charakter wtórny do choroby somatycznej (nowotwory, udary, choroby serca, zapalenia stawów, cukrzyca, zespoły bólowe). Wstępne dane wskazują że dotyczy to m in: nowotworów, cukrzycy typu II, łuszczycy, fibromialgii, ADHD, otyłości, OCD i napadów żarłoczności, lecz potrzebne są dalsze badania w tym względzie (Grossman, i in., 2004; Mars, Abbey, 2010).
Zaburzenia lękowe
Standardowe odpowiedzi na psychologiczny stres i niepewność często zabarwione są przez ruminacje, martwienie się, antycypowanie lęku lub ciągłe rozważania. Te mentalne przyzwyczajenia stymulują powstawanie reakcji lękowych w ciele, które na zasadzie sprzężenia zwrotnego (biofeedback) powodują dalszą intensyfikację procesów lękowych przyczyniających się do cyklicznego doświadczania nieprzyjemnych emocji. Z tego ciągu automatycznych reakcji można wyzwolić przez unikanie (wyparcie) albo regulację emocji poprzez używanie pewnych substancji (papierosy, alkohol, narkotyki, jedzenie), które jednak są efektywne, ale jedynie temporalnie. Można też stosować inne mechanizmu nie ucieczkowe, które w bliskiej perspektywie czasowej są mało skuteczne, ale skutkują na sposób trwały.
Podstawowy mechanizm powstawania zaburzeń lękowych polega na nieskutecznym – bo to nie jest możliwe – unikaniu za wszelką cenę wewnętrznego doświadczania lęku. W związku z tym konceptualizacja leczenia tych zaburzeń nawiązuje do odmiennego procesu tj. wystawieniu na lęk (mądra i akceptująca relacja w stosunku do wszystkich pojawiających się w obszarze uwagi wyobrażeń, myśli, uczuć i sensualnych wrażeń). Zaleca się, aby tak akceptacja była stosowana nie tylko w tych momentach, kiedy człowiek jest spokojny i zadowolony, ale zwłaszcza wtedy, kiedy martwi się i czuje intensywny lęk. Zgodnie z założeniami terapii behawioralnej oraz potwierdzoną skutecznością stosowania różnych metod desensytyzacji praktykowanie uważności może być rozumiane jako analogiczny proces skupionej i akceptującej uwagi wobec doświadczeń strachu, lęku i paniki, która promuje psychologiczną wolność od uporczywego zalegania lęku i większej elastyczności behawioralnej (Greeson, Brantey, 2009).
Medytacja – jak pokazują wyniki wielu badań – pomaga we wprowadzaniu pozytywnych zmian w funkcjonowanie człowieka głównie w zakresie kontroli emocji. Wiele badań pokazuje bowiem, że medytacja wzmacnia regulację emocji (por. Hamilton, i in., 2006; Walsh, Shapiro, 2006) głównie poprzez:
1) rozpoznawanie ruminacyjnych wzorców myślenia (zarówno tych pozytywnych, jak i negatywnych) podczas obserwacji procesów przebiegających w progu świadomości,
2) dystansowanie się od dialogu ruminacyjnego,
3) przyzwolenie na ujawnienie się zrepresjonowanych myśli i uczuć,
4) dezidentyfikację z treściami myśli, wyobrażeń i uczuć (identyfikacja myśli, wyobrażeń i uczuć jako zmieniający się proces a nie prawda czy rzeczywistość.
Pierwszorzędny psychologiczny mechanizm działania medytacji w leczeniu zaburzeń lękowych polega na stosowaniu uważności wobec myśli, uczuć, fizycznych doznań i impulsów, które pojawiają się w wewnętrznym doświadczaniu strachu, lęku i paniki oraz wyraźnie zawężają obszar świadomości bycia tu-i-teraz (Brantley, 2003). Tak rozumiana uważność to proces postrzegania wszystkiego, co pojawi się w obszarze uwagi bez momentalnego i habitulanie uwarunkowanego identyfikowania ich albo reagowania na nie.
Wiele wyników badań oraz meta-analiz obejmujących różne badania wskazuje na różne profity dla zdrowia wynikające z praktyki uważności. Trening uważności zmniejsza poziom stresu, poprawia samopoczucie i funkcjonowanie w różnych chorobach psychicznych i somatycznych. Efekty te wskazują zdecydowanie, że interwencje oparte na uważności mogą być obiecującą metodą leczenie zaburzeń lękowych (Hofmann, i in., 2010).
Podstawy teoretyczne stojące za skutecznością medytacji w leczeniu zaburzeń lękowych są stosunkowo oczywiste: pacjenci, którzy są w stanie zidentyfikować niepokojące myśli jako tylko myśli – a nie jako „rzeczywistość” – nabierają istotnego dystansu do siebie, co pomaga im samotnie zmniejszyć niepokój i zwiększyć zdolność skutecznego radzenia sobie z „lękowo wyprodukowanymi sytuacjami”. Wgląd, że nie jest tym, o czym się myśli („jestem beznadziejny, bo nie umiem radzić sobie, nawet teraz się denerwują, zawsze będę się denerwował, zawsze byłem taki nieudany”, itd.) ma potencjalnie pozytywny wpływ, bo umożliwia podmiotowi znalezienie różnych interpretacji i rozwiązań możliwych do realizacji w danej sytuacji. Ten wzrost zakresu interpretacji i rozwiązań różnych sytuacji jest związany z uczuciem kontroli, której brakuje ludziom z tendencjami lękowymi. Jednoznaczne interpretowanie myśli jako obrazu prawdziwej rzeczywistości istotnie wzmacnia procesy ruminacji, które stanowią podstawowy rys pacjentów lękowych.
Standardowe leczenie zaburzeń lękowych zawiera stosowanie psychoterapii (najlepsze efekty ma Psychoterapia Poznawczo-Behawioralna – CBT oraz Terapia Akceptacji i Zaangażowania – ACT) wraz z farmakoterapią. W celu uzyskania trwałych efektów leczenia lepszą skuteczności charakteryzują się psychoterapia w stosunku do farmakoterapii (Otto, Smits, Reese, 2005). W przypadku zaburzeń chronicznych zaleca się równoległe stosowanie psychoterapii z farmakoterapią (Sheenan, Harnett, Sheenan, 2007). W ostrych przypadkach klinicznych wyklucza się stosowanie samej psychoterapii bez farmakoterapii (Sheenan, Harnett Sheenan, 2007).
W oparciu o teorię uważności (mindfulness) opracowano następujące metody psychoterapii skuteczne w zaburzeniach lękowych (Allen, Blashki, Gullone 2006; Baer, 2006):
1) Terapia Poznawcza oparta na Uważności (Mindfulness-Based Cognitive Therapy – MBCT) (Segal, Williams, Teasdale, 2002)
2) Uważnościowa Redukcja Lęku (Mindfulness-Based Stress Reduction – MBSR) (Kabat-Zinn, 1992, 1994, 2005),
3) Terapia Zaangażowania i Akceptacji (Acceptance and Commitment Therapy – ACT) (Hayes, 2008; Hayes, Strosal, Wilson, 1999; Orsillo, Roemer, 2005; Roemer, Orsillo, 2009),
3) Dialektyczna Terapia Behawioralna (Dialectical Behavior Therapy – DBT) (Linehan, 1993).
Psychofizjologiczny mechanizm stosowania uważności w procesach leczenia lęku polega na relatywizacji automatycznych reakcji w ciągu:
1) kora przedczołowa (uwaga, intencja),
2) system limbiczny (procesy emocjonalne),
3) pień mózgu/rdzeń kręgowy (funkcje witalne),
4) sympatyczny system nerwowy
5) narządy (serce, gruczoły, jelita, system immunologiczny),
6) symptomy somatyczne (napięcie, nadciśnienie, szybki rytm sercowy),
7) zachowania (walcz-albo-uciekaj, zastygnięcie, sztywność).
Sposoby działania uważności w eliminacji zaburzeń lękowych (wyniki badań naukowych potwierdzające skuteczność interwencji uważnościowych):
1) wzmacnianie zdolności do podtrzymywania stabilnej koncentracji uwagi, co powoduje eliminację niedostosowanych i uwarunkowanych lękowo wzorców myślenia (perseweracja niepokoju, nieprzyjemności i dyskomfortu), które są powiązane ze wzrostem pobudzenia systemu sympatycznego oraz dysregulacją kardiowaskularną, neurologiczną, endokrynalną, metaboliczną i immunologiczną – por. Baer, i in., 2006; Brosschot, i in., 2006),
2) regulacja autonomicznego systemu nerwowego poprzez zmniejszenie fizjologicznego pobudzenia (większy wzrost aktywacji parasympatycznej w porównaniu do relaksacji mięśniowej oraz większa skuteczność tzw. skanowania ciała body scan w porównaniu do standardowych metod – por. Ditto, Eclache, Goldman, 2006; Greeson, i in., 2001),
3) wpływ na pozytywne i długotrwałe zmiany neuroplastyczne w mózgu: stopniowe zmienianie stanu uważności w cechę uważności, silniejsza przedczołowa aktywacja świadcząca o przewadze pozytywnej emocjonalności oraz zmniejszaniu procesów skierowanych przeciw fizycznym objawom towarzyszącym symptomatyce lękowej, wzmacnianie przedczołowej aktywacji korowej jako efekt nazywania labeling negatywnych emocji oraz poprawa peryferycznych funkcji immunologicznych organizmu (Ader, 2007; Cahn, i in., 2007; Polich, 2006; Davidson, Kabat-Zinn, i in., 2003; Siegel, 2007; Wallace, 2006).
4) wzmacnianie elastyczności behawioralnej skutkującej pozytywnym wpływem na poznawczą, afektywną i psychologiczną samo-regulację (pojawienie się tzw. trzeciej fali behawioralnej psychoterapii jako kombinacji technik bazujących na akceptacji i przywiązaniu, poznawczo-behawioralnych i opartych o różne aspekty uważności, których skuteczność okazała się zadowalająca w przypadku leczenia różnych zaburzeń emocjonalnych, depresji, zaburzeń odżywiania i wielu innych) (por. Greeson, Brantey, 2009, s. 181).
Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne
Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne (Obsessive-Compulsive Disorder – OCD) jest to chroniczne i często poważne zaburzenie psychiatryczne. Charakteryzuje się nawracającymi, intruzywnymi i stresującymi myślami, wyobrażeniami i impulsami (obsesje) albo/lub powtarzającymi się myślowymi lub jawnymi zachowaniami (kompulsje albo neutralizujące zachowania) podejmowane w celu redukcji oraz wyeliminowania stresu lub lęku spowodowanymi obsesyjnymi myślami celem przeciwdziałania przewidywanym przez podmiot zakłócającymi konsekwencjom. Zaburzenie to często pojawia się w okresie adolescencji (są doniesienia, że już w okresie dzieciństwa występują te zaburzenia, które istotnie zaburzają naturalny rozwój osobowościowy) i zwykle charakteryzują się stopniowym nasilaniem się symptomów. OCD jest czwartym co do powszechności w kolejności zaburzeniem po fobii, nadużywaniu substancji i depresji oraz dziesiątym pod względem przyczyn niezdolności w świecie (Światowa Organizacja Zdrowia, 1996). Jest ponadto związana w wysokimi kosztami leczenia.
Trzeba zaznaczyć, że OCD występuje bardzo często u osób religijnych i objawia się często tzw. skrupulanctwem. Skrupulanctwo pojawia się w kontekście religijnym i zwykle zakłóca lub blokuje rozwój duchowy. Czasem jednak może być elementem rozwoju duchowego, kiedy skrupuły związane są z tzw. konwersją, czyli zmianą zaangażowania religijnego z obojętności lub przeciętności na gorliwość np. w przypadku rozpoznania powołania do zakonu. Generalnie jednak religijny kontekst (obawa przed grzechem ciężkim, częste spowiadanie się, ciągła potrzeba pokutowania za grzechy, itd.) jest jedynie jednym z symptomów zaburzenia OCD, które zwykle charakteryzują się istotną zmiennością objawów, choć mechanizm jest ten sam (obsesyjne myśli i silna potrzeba neutralizacji stresu wywołanego przez owe myśli).
Głównym mechanizmem leżącym u podłoża skuteczności terapeutycznej jest założenie, że stres nigdy nie wzrasta do nieskończoności („mogę to wytrzymać” – na początku przy towarzyszeniu osoby, która gwarantuje mi swoim autorytetem, że jest to możliwe a potem już bez jej pomocy) i samoistnie – bez jakiegokolwiek podmiotowego działania – stopniowo się osłabia (podejmowanie przedwczesnych działań zmierzających do osłabienia go albo wręcz wyeliminowania przynoszą tylko zaostrzenie objawów) .
Główną metodą stosowaną w przypadku OCD jest ekspozycja (ang. exposure), czyli wystawienie się na działanie czynników powodujących lęk, takich jak określona sytuacja, przerażająca myśl, obraz, impuls oraz powstrzymywanie się od reakcji na ten czynnik, czyli nie wykonywanie rytuałów kompulsywnych (ang. response prevention). Metoda ERP (ang. Exposure and Response Prevention) oparta jest na założeniu, którego słuszność potwierdza wiele eksperymentów naukowych, że lęk można pokonać tylko stając twarzą w twarz z sytuacjami i obrazami, które go wywołują. Ekspozycja zawdzięcza swoją skuteczność dwóm procesom poznawczym, dokonującym się w mózgu człowieka: habituacji i wygasaniu.
Habituacja jest to naturalna tendencja ludzkiego układu nerwowego do uniewrażliwiania się na bodźce, z którymi ma styczność przez dłuższy czas. Problemem osób cierpiących na OCD jest to, że one nie zdążą się przyzwyczaić do swoich lęków, ponieważ wykonywane w celu przyniesienia chwilowej ulgi kompulsje przerywają naturalny proces habituacji, zanim układ nerwowy zdąży się uniewrażliwić. Dzięki systematycznemu wystawianiu się na stresujące bodźce oraz równoczesnym powstrzymywaniu się od kompulsji uruchamia się mechanizm, który prowadzi do samoistnej habituacji. Z kolei wygasanie to również naturalny proces zanikania intensywności emocji na skutek warunkowania instrumentalnego (jeśli do tej pory jakiś bodziec kojarzył nam się z czymś złym, to można – na skutek pewnych zabiegów – spowodować, aby kojarzył się z czymś dobrym i oczekiwanym).
W przypadku kompulsji siłą sprawczą jest nagroda w postaci chwilowej ulgi w strachu, niestety jest to tylko chwilowa ulga (kompulsje na dłuższą metę prowadzą do pogłębienia się lęku). W przypadku terapii metodą ERP siłą sprawczą jest blokowanie zachowań kompulsyjnych, tak, aby przestały być one kojarzone z ulgą w odczuwanym lęku, i stopniowo wygasały oraz przewarunkowanie bodźca, który odbierany jest awersyjnie.
Do lat dziewięćdziesiątych XX wieku prognozy dla osób z zaburzeniami obsesyjno – kompulsyjnymi nie były zbyt obiecujące. Po wprowadzeniu nowych metod terapeutycznych szansa chorego na pełną lub satysfakcjonującą poprawę jakości życia znacznie się zwiększyła. Dzisiaj najczęściej wykorzystywane metody pracy w tego typu zaburzeniach to (Menzies, De Silva, 2003):
1) terapia poznawczo-behawioralna CBT oraz ERP oparte na technikach modelowania, ekspozycji i zapobieganie reakcjom oraz inne techniki behawioralne (wyolbrzymianie, blokowanie myśli natrętnych, zmiana przedmiotu lub substytucja natrętnych myśli, substytucja zachowań negatywnych, kształtowanie, odwracanie nawyku, warunkowanie klasyczne, warunkowanie sprawcze),
2) techniki obniżające poziom stresu (techniki relaksacyjne połączone z muzykoterapią),
3) farmakoterapia nowoczesnymi lekami przeciwobsesyjnymi,
4) EEG Biofeedback (szczególnie stosowana w przypadku zaburzeń występujących u dzieci, bo terapia opiera się o ciekawe gry komputerowe),
5) zaadaptowana do potrzeb OCD medytacja o typie uważnościowym (MBCT, MBSR) stosowana in vivo podczas sesji terapeutycznych (uczenie pacjenta akceptującej obserwacji wszystkich elementów doświadczenia bez dokonywania jakichkolwiek korekt oraz rozwoju zdolności do decentralizacji i dezidentyfikację personalnego odnoszenia do siebie).
Najskuteczniejszymi metodami w leczeniu OCD okazują się terapia poznawczo-behawioralna CBT oraz ERP (75% pacjentów uzyskuje stabilną poprawę funkcjonowania) oraz farmakoterapia (serotoergiczne antydepresanty: od 40 do 60% pacjentów) (Menzies, De Silva, 2003). Należy jednak podkreślić, że w perspektywie długoterminowej w przypadku tego zaburzenia występuje duży procent nawrotów (od 80% do 90%). Ponadto niektórzy z pacjentów nie reagują na standardowe metody CBT (Pato, Zochar-Kadouch, Zohar, 1998) albo przedwcześnie rezygnują z terapii na skutek wysokiego poziomu lęku wobec technik stosowanych podczas ERP (25% – por. Kyrios, 2003).
Obiecującą metodą okazuje się zastosowanie w tym przypadku medytacji (osoby z OCD bardzo często charakteryzują się podwyższoną skłonnością do zachowań religijnych). Ponadto dużą zaletą stosowania uważności w psychoterapii (włączenia jej do standardowych procedur CBT i ERP) jest to, że są skuteczne w przypadku zaburzeń OCD opornych na leczenie. Uważność oferuje bowiem bardziej efektywne i – w porównaniu do tradycyjnych CBT, a w szczególności ERP – mniej przerażające techniki, które w istotny sposób redukują liczbę przedwczesnych wycofań się z terapii (drop-out), która w przypadkach OCD jest wysoka (Didonna, 2009).
Podstawową techniką stosowaną w metodach leczenia stosujących uważność w przypadku zaburzeń OCD jest tzw. ocena doświadczeń percepcyjnych (ang. Perceptive Experience Validation – PEV), które polega na uczeniu pacjentów w utrzymywaniu pełnej uwagi na swoich doświadczeniach percepcyjnych oraz ocenianiu własnej pamięci tak intensywnie, jak to jest tylko możliwe (Didonna, 2003, 2005). Osoby ze zdiagnozowaną OCD w czasie obsesyjnego kryzysu mają problemy w uwierzeniu w zasoby występujące we własnej pamięci (zwłaszcza tzw. sprawdzający) i uważność skierowana stronę wszelkich informacji występujących w polu uwagi stanowi pewne antidotum przeciwko aktywacji obsesyjnej ideacji. Proces uczenia polega najpierw na ćwiczeniu umiejętności „na sucho” (stan normalny bez pobudzenia lękowego), czyli poprzez wyobrażanie sobie różnych sytuacji a potem również w krytycznych sytuacjach (indukowany stan lękowy).
Ćwiczenia tych umiejętności dokonuje się podczas sesji, aby przygotować osobę na w następujących etapach (Didonna, 2003, 2005):
1) pacjent pisze na kartce wszystkie swoje intruzyjne myśli (wątpliwości, obsesje, obrazy) i dokonuje to w sposób jak najbardziej precyzyjny; ocenia je procentowo pod kątem ich siły zagrożenia dla niego (jakby się zdarzyły w przyszłości oraz tych, które już się zdarzyły w przeszłości); ocenia poczucia stopnia swojej odpowiedzialności za opisane na kartce zdarzenia w skali od 0 do 100,
2) pacjent tworzy na kartce dwie kolumny: w lewej kolumnie wypisuje te ślady pamięciowe, które świadczą, że jego obsesyjne myśli są niekompatybilne z danymi, które występują w jego pamięci (nie ma podstaw do wątpliwości np. widziałem, że okno było zamknięte) a w prawej pisze wszystko, cokolwiek podtrzymuje jego obsesyjne wątpliwości (wywody, przypuszczenie, konkluzje, selektywne rozumowanie, itd.). Uczenie pacjenta uważności czyli stosowanie różnych elementów percepcji tj. widzenia (widziałam czerwoną klamkę okna), słuchu (słyszałem dźwięk zamykanego okna), węchu (przestało pachnieć świeżym powietrzem),
3) pacjent dokonuje oceny własnych doświadczeń percepcyjnych (lewa kolumna) w oparciu o zmianę nasilenia poziomu wątpliwości porównywalnych do stanu wyjściowego zanotowanego na początku,
4) trening w umiejętnościach uważnościowych w ustrukturowanych wcześniej grupach, takich jak MBCT czy MBSR, zaadaptowanych na potrzeby terapii pacjentów OCD (psychoedukacja dotycząca roli intruzywnych myśli w zaburzeniach OCD oraz roli, jaką odgrywa akceptująca uważność w leczeniu objawów OCD, praktyka grupowa),
5) integracja technik ERP (ekspozycja i powstrzymywanie od reakcji) oraz stosując uważnościową strategię ekspozycji.
Celem tych praktyk jest nauczenie pacjenta, aby skupiając uwagę na doznaniach zmysłowych i percepcyjnych przekraczał swoje ograniczające wynikające z zaburzenia (Didonna, 2009):
1) obsesyjne ruminacje, które dotyczą wielu chorób umysłowych (zaburzenie lękowe uogólnione, fobie społeczne, depresja i OCD) – medytacja kotwicząc uwagę na oddechu albo innych obiektach pomaga pacjentowi rozwijać zdolności meta-poznawcze, które chronią go przed ocenianiem przechodzących przez świadomość myśli oraz osądzaniem ich,
2) zawyżona odpowiedzialność – bycie tu i teraz zapobiega wędrowaniu uwagi do tego, co się stało (za co trzeba wziąć odpowiedzialność) albo tego, co może się stać (za co też trzeba wziąć odpowiedzialność),
3) deficyty uwagi – praktyka uważności wzmacnia zakres doświadczeń, który staje się dostępny uwadze oraz procesy pamięci tymczasowej,
4) fuzja myśl-działanie – obserwacja myśli jako myśli oraz uczuć jako uczuć a nie jako odzwierciedlenia rzeczywistości pomaga pacjentom w wyzwoleniu się z dwóch obsesji: uprzedzenie dotyczące prawdopodobieństwa zdarzenia (samo pojawienie się niechcącej myśli w obszarze uwagi kojarzone jest przez pacjentów OCD z realnym zagrożeniem dla siebie lub innych) oraz moralnym (samo pojawienie się niechcącej myśli wiąże się z odpowiedzialnością za niepodjęcie wszelkich środków celem ratowania innych od wszelkich możliwych konsekwencji mogących pojawić się jako konsekwencji pomyślenie o nich),
5) obsesyjne wątpliwości i samo-unieważnianie doznań percepcyjno-zmysłowych (pacjenci OCD mają istotne deficyty pamięci szczególnie dotyczące czynności związanych z obsesjami a które z absolutną konsekwencją ujawniają się w stanie kryzysu obsesyjnego tzw. „pusty mózg”) – praktykowanie uważności stopniowo uzdalnia podmiot do rozpoznawania różnych modalności doświadczeń (wzrok, słuch, zapach, dotyk), podtrzymywać jego uwagę na tych modalnościach celem eliminacji automatycznych procesów osądzania i wątpienia a ponadto wzmacnia poczucie sprawczości i odpowiedzialności.
Wyniki wstępnych badań oraz obserwacji klinicznych dotyczących efektywności stosowania medytacji w terapii osób z OCD pokazują, że w dużym stopniu wspomagają osoby zaburzone w radzeniu sobie ze stresującymi myślami-obsesjami (Didonna, 2009, s. 190). Integracja tradycyjnych metod terapeutycznych z opartymi o uważność interwencjami może oferować bardziej holistyczną ofertę dla leczenia osób z OCD, która nie tylko powoduje eliminację samych objawów, ale proponuje całościowe podejście do problemów borykającego się z problemami człowieka. Jest to szczególnie znaczące, ponieważ OCD – jak się wydaje – stanowi manifestacje bardzo głębokich potrzeb człowieka, które nie koniecznie w całości należy eliminować (nad-wrażliwość, skrajna sumienność, perfekcyjna religijność, itd.) oraz wpływa na wiele innych obszarów funkcjonowania człowieka, które są bardzo cenne (Didonna, 2009, s. 191).
Wyniki obserwacji klinicznych oraz wstępnych badań ujawniają też, że nie ma żadnych przeciwskazań, co do stosowania uważności w przypadku zaburzeń OCD. Więcej, pojawiają się doniesienia, że stosowanie technik medytacji jest bardziej skuteczne od metod klasycznych w przypadku niektórych postaci zaburzeń OCD np. natręctwa dotyczące czystości czy sprawdzania oraz ze słabym wglądem i niską egodystonią (Didonna, 2009).
Nawroty depresji i tendencje samobójcze
Depresja jest ciężkim zaburzeniem (depresja wielka), który obejmuje obszar afektywny (doznania smutku, obniżonego nastroju, poczucia beznadziejności, pustki i bezradności), poznawczy (zaniżona samoocena, poczucie braku kompetencji, przeświadczenie o niemożliwości kierowania własnym życiem), behawioralny (utrata zainteresowania światem, brak motywacji do działania, wycofanie społeczne, ogóle spowolnienie lub pobudzenie) i somatyczny (osłabienie systemu odpornościowego, liczne schorzenia medyczne, zmiana wzorca snu: zbyt wczesne budzenia i trudności z zasypianiem albo nadmiar snu, zmiana apetytu: zwiększony lub zmniejszony apetyt) (Kokoszka, 2009).
Depresja jest ponadto zaburzeniem nawracającym (notuje się bardzo duże prawdopodobieństwo wystąpienia nawrotów tj. od 50 do 85% – por. Segal, 2009). Ponadto każdy kolejny epizod zwiększa ryzyko pojawienia się następnego nawrotu (po pierwszym prawdopodobieństwo nawrotu wynosi 50%, po drugim – 70%, po trzecim – aż 90%), bo z każdym kolejnym epizodem dochodzi do wzmocnienia skojarzeń między pojawieniem się negatywnego nastroju a aktywacją depresyjnych wzorców myślenia (Segal i in., 2009). Pierwsze epizody depresji są w dużym stopniu poprzedzone stresującymi wydarzeniami, jednak kolejne występują przy coraz mniejszych bodźcach i pozostają w niewielkim związku z okolicznościami życiowymi. Dzieje się to za sprawą obniżania się progu neurobiologicznego, przy którym wyzwala się depresja.
W związku z negatywną afektywnością i występowaniem wzorców myślenia niepodatnych na zmianę pojawia się poczucie dojmujące poczucie beznadziejności (depresyjna triada Becka: przeszłość, przyszłość i teraźniejszość jest zła). Dlatego, jak się wydaje, istotnym rysem depresji są myśli samobójcze (jeden z 10 kryteriów diagnostycznych według DSM-IV-TR). Myśli samobójcze dotyczą około 25% ludzi funkcjonujących społecznie normalnie (Goldney, Wilson, Del Grande, Fischer, McFarlan, 2000) i 50% pacjentów ze zdiagnozowaną depresją (ideacje i zachowania samobójcze – por. Mann, Waternaux, Haas, Malone, 1999). Ponadto od 10 do 15% osób chorych na depresję popełnia samobójstwo (Hammen, 2004).
Bardzo ważnym zagadnieniem związanym z pojawiania się poważnego zaburzenia, jakim jest depresja czy tendencje samobójcze jest poznanie jej przyczyn, symptomów nawrotu i postępu oraz rokowań, co do wyleczenia. Duże niebezpieczeństwo nawrotów oraz obecność tendencji samobójczych wymagają bardzo dużej ostrożności i uważności w prowadzeniu procesów terapeutycznych. Stosowanie metod o słabej skuteczności albo długotrwałych może okazać się nieraz zgubne w skutkach (Barnhofer, Crane, 2009).
Wśród klinicystów panuje ogólna zgoda, że podczas leczenia depresji trzeba stosować farmakoterapię, choć sama farmakoterapia nie likwiduje przyczyn, lecz tylko leczy objawy. Jednak niepodważalną zaletą farmakoterapii – w porównaniu do psychoterapii – jest jej szybkość działania (Hammen, 2004). Skuteczność farmakoterapii jest porównywalna do skuteczności psychoterapii w leczeniu objawów depresji u osób dorosłych i wynosi od 50% do 70% wyleczeń (Hammen, 2004).
Jedną z metod psychoterapii możliwych do stosowania przy depresji jest psychoterapia oparta o medytację o typie uważnościowym. Istotą tej techniki jest „rozpoznanie i oderwanie od ciągu powtarzających się wzorców ruminacyjnych i negatywnych myśli” (Segal, 2002, s. 75). Praktyka uważności pozwala osobie oderwać się od negatywnych myśli i uczuć poprzez uruchomienie decentracji. Skutkuje to zmniejszeniem się wpływu negatywnych wzorców myślenia na funkcjonowanie osoby i przerwaniem „błędnego koła ruminacji” (Segal i in., 2009: s. 37). Stan obniżonego nastroju nie powoduje w efekcie popadnięcia w kolejny epizod depresji.
Zauważono, że w przypadku tendencji samobójczych występują podobne wzorce ruminacyjne, jak w przypadku depresji, od których chory próbuje się uwolnić przez uruchamianie podobnych mechanizmów unikowych, jak to ma miejsce w depresji. Stwierdzono, że błędem terapeutycznym jest unikania rozmów na tematy ideacji samobójczych, które pojawiają się w umyśle chorego. Wydaje się, że spokojne i pełne akceptacji – tak jak to zakładane w teorii uważności – towarzyszenie w procesach myślenia samobójcy jest dobrym remedium prowadzącym do wyleczenia (Barnhofer, Crane, 2009). Ponadto rozwój zdolności do zauważania wczesnych sygnałów suicydalnego kryzysu i podtrzymywanie uważności celem dokonania mądrej decyzji może być krytyczne w rozpoznaniu, czy doświadczany aktualnie kryzys jest kryzysem samobójczym, czy jest angażowaniem się w suicydalne ideacje prowadzące do zaangażowania się w zachowania samobójcze (Barnhofer, Crane, 2009, s. 239).
Umysł depresyjny funkcjonuje zwykle w trybie działania, który rejestruje niezgodności między stanem obecnym a stanem pożądanym (pojęcie tryb działania i tryb bycia za: Segal, Williams i Teasdale, 2009, s. 62). Ta rejestracja wywołuje negatywne uczucia i poczucie dyskomfortu („czuję się źle”) oraz wzbudza nawykowe wzorce działania, które mają doprowadzić do osiągnięcia stanu pożądanego („chcę czuć się dobrze”). Tryb działania polega więc na chęci rozwiązywania problemów poprzez redukowanie albo niwelowanie pojawiających się niezgodności pomiędzy stanem obecnym a stanem pożądanym. Nieelastyczne przetwarzanie (automatyczne i nawykowe) skutkuje pogłębieniem się negatywnego nastroju. Działanie techniki uważności polega na osłabianiu tryb działania i wzmacnianiu trybu bycia (Segal, Williams i Teasdale, 2009). W trybie bycia jednostka nie koncentruje się na ocenianiu czy monitorowaniu, ale po prostu akceptuje to, co się pojawia w polu jej świadomości.
Podstawą teoretyczną skuteczności psychoterapii poznawczej opartej o uważność są dwa zjawiska (Barnhofer, Crane, 2009, s. 223):
1) dyferencjacja aktywacji (wzmacnianie przekonania, że nastrój ciągle się zmienia oraz można na różne sposoby myśleć o problemach),
2) eliminacja wzorców ruminacyjnych (depresyjna podatność na ruminacje jest możliwa do osłabienia poprzez poszerzenie dostępności do pamięci autobiograficznej oraz próby rozwiazywania konkretnych problemów interpersonalnych).
Wyniki wielu badań sugerują, że w przypadku depresji terapia poznawcza oparta na uważności może stanowić wartościową alternatywę dla stosowania farmakoterapii (Kuyken i in., 2008). Dla niektórych pacjentów udział w terapii może nieść większe korzyści dla jakości życia niż przyjmowanie leków przeciwdepresyjnych (np. możliwość uniknięcia skutków niepożądanych farmakoterapii). Istotny jest także fakt, iż w długim okresie terapia oparta na uważności może okazać się tańszym rozwiązaniem niż farmakoterapia. Co najważniejsze, terapia poznawcza oparta na uważności może przynieść pomoc tym pacjentom, którym nie pomogły inne metody leczenia albo osób, które przejawiają niechęć do form pomocy psychologicznej, których program obejmuje dzielenie się swoimi problemami na forum grupy (Finucane i Mercer, 2006). Terapia ta może być postrzegana przez pacjentów bardziej jako forma psychoedukacji niż jako rodzaj interwencji psychologicznej. Może to wpłynąć zachęcająco na osoby szukające pomocy.
Terapia poznawcza oparta o uważność ma charakter terapii krótkoterminowej i dyrektywnej, opartej na skupieniu się na „tu i teraz” tzn. na aktualnych problemach i dysfunkcjonalnym myśleniu (Hammen, 2004). Na początku leczenia dokonuje się identyfikacji myśli automatycznych i dysfunkcyjnych założeń związanych z depresją, które są następnie modyfikowane (Rakowska, 2005). Poprawa stanu osoby chorej w toku terapii poznawczej opiera się więc na zmianie treści myślenia, co – zgodnie z założeniami terapii poznawczej – wpływa na zmianę dysfunkcjonalnych postaw (Segal i in., 2009).
W wielu badaniach dowiedziono, że Terapia Poznawcza Oparta na Uważności (MBCT) jest skuteczną metodą zapobiegania depresji nawracającej. Terapia poznawcza oparta na uważności jest skuteczna i przynosi istotne korzyści następującym grupom pacjentów:
1) osoby z historią co najmniej trzech epizodów depresji, będące obecnie w fazie remisji (skuteczność w zapobieganiu nawrotom podobna do skuteczności farmakoterapii) (Barnhofer, i in., 2009; Eisendrath i in., 2008; Kenny, Williamsa, 2007; Kingston, Dooley, Batesa, Lawlor i Malone’a, 2007; Kuyken i in., 2008; Ma, Teasdale, 2004; Teasdale i in., 2000)
2) osoby z historią dwóch (Finucane, Mercer, 2006) lub trzech (Barnhofer i in., 2009; Kenny, Williams, 2007; Kingston i in., 2007) epizodów depresji i będące w trakcie ostrej fazy choroby, w tym osoby, w przypadku których farmakoterapia okazała się nieskuteczna (Eisendrath i in., 2008). Choć trzeba dodać, że wyniki badań dotyczące osób z historią dwóch epizodów depresji a będące obecnie w fazie remisji okazują się sprzeczne. Z jednej strony terapia MBCT okazuje się nieskuteczna – por. Ma, Teasdale, 2004; Teasdale i in., 2000), choć są też doniesienia, że może być efektywna (Finucane, Mercer, 2006 – po ośmiotygodniowym treningu uzyskano zmniejszenie się średniego wyniku na Skali Depresji Becka z 35,7 do 17,8; średnia różnica była istotna statystycznie – 17,9).
Pewnym problemem w dziedzinie stosowania psychoterapii opartych o uważność jest brak skuteczności MBCT w przypadku pierwszego lub drugiego epizodu depresji. Wydaje się, że główną przyczyną uzyskania negatywnych wyników dotyczących efektywności uważności jest w tym przypadku brak dyrektywności podczas psychoterapii. Wyniki niektórych badań sugerują taką możliwość, bo ujawniły, że osoby w grupie objętej farmakoterapią były aktywnie wspierane i namawiane do jej podtrzymywania, podczas gdy w grupie eksperymentalnej (MBCT) – nie (istotny błąd metodologiczny – Kuyken, in., 2008). Mogło to istotnie zwiększyć skuteczność leków przeciwdepresyjnych w tej grupie pacjentów i w efekcie przyczynić się do niedoszacowania skuteczności terapii poznawczej opartej na uważności. Ponadto nie jest jeszcze poznana rola, jaką odgrywa stosowanie leków przeciwdepresyjnych w trakcie terapii opartej na uważności (może to zarówno ujemnie, jak i dodatnio wpływać na efekty terapii – por. Eisendrath i in., 2008).
Trzeba podkreślić, że przynajmniej dziesięcioletni okres badań nad tą formą terapii dowiódł znacząco, ze terapia poznawcza oparta na uważności jest wydajną metodą leczenia depresji (Barnhofer, Crane, 2009). Istotną przewagą tego typu metody terapeutycznej jest to, że w jednej grupie terapeutycznej można leczyć zarówno osoby będące w trakcie depresji, jak i pacjentów po przebytej chorobie (Kenny, Williams, 2007). Ponadto, jak do tej pory, nie wykazano znaczących przeciwskazań do stosowania MBCT (poza indywidualnymi preferencjami pacjentów, np. niechęć do terapii grupowej) (Kenny, Williams, 2007).
Zaburzenia z pogranicza tzw. bordeline
Zaburzenie osobowości o typie bordeline (Bordeline Personality Disorder – BPD) należy do poważnych zaburzeń. Charakteryzuje się ono bowiem wydatną i wszechobecną dysregulacją emocji, zachowań i myślenia. Współczesne kryteria diagnostyczne BPD zawierają trudności w relacjach interpersonalnych, niestabilność emocjonalną, problemy z kontrola agresji, występowanie różnych destrukcyjnych zachowań (samookaleczanie się, upijanie się, kompulsywny seks, nadużywanie środków psychotropowych, itd.), podejmowanie gorączkowych wysiłków celem uchronienia się przed porzuceniem, problemy z samoidentyfikacją, chroniczne odczuwanie pustki, pojawianie przemijających symptomów dysocjacyjnych i/albo paranoidalnej ideacji oraz podejmowanie zachowań samobójczych (DSM-IV).
Spośród wszystkich zaburzeń psychiatrycznych zaburzenie bordeline reprezentuje jedno z najbardziej zmieniających się pod względem rozumienia i leczenia chorób w systemie zdrowia z wielu powodów (Rizvi, i in., 2009):
1) duże rozpowszechnienie (wg ścisłych kryteriów klinicznych od 1% do 2% populacji, według kryteriów mniej ścisłych a dotyczących występowania zaburzenia w środowiskach pozaklinicznych od 9% do nawet 40%),
2) trudności diagnostyczne i terapeutyczne związane z różnorodnością konfiguracji występujących dysregulacji emocjonalnych, poznawczych i behawioralnych, które interferują ze sobą w zróżnicowany sposób,
3) duża liczba osób (nawet do 60% w pierwszych trzech do sześciu miesięcy terapii) impulsywnie przerywających terapię (tzw. drop-out),
4) permanentne przekraczanie ustalonych ram terapii (spóźnianie się albo przedłużanie sesji, wymaganie szczególnych względów od terapeuty, nie płacenie za sesje, nie wykonywania zadań, oskarżanie terapeuty np. brak kompetencji, nudzenie się, zaniedbywanie obowiązków, molestowanie, itd.), które powoduję u terapeutów narastanie syndromów wypalenia (burn-out)
5) współwystępowanie zaburzenia z innymi w tym samym czasie (duża depresja, nadużywanie substancji, zaburzenia odżywiania, zespół stresu pourazowego – PTSD),
6) chroniczne podejmowanie prób szkodzenia sobie oraz zachowania samobójcze (demonstruje ok. 8% zdiagnozowanych osób).
Uważa się, że głównym mechanizmem leżącym u podłoża zaburzeń z pogranicza jest dysfunkcjonalność kontroli emocji. Patrząc z tej perspektywy, patologiczne zachowania są wyrazem stosowania nieskutecznych technik, których celem jest regulacja emocji, które wymykają się spod kontroli podmiotu a które z czasem umacniając się stają się jeszcze bardziej nieelastyczne. Współwystępuje to z biologicznie uwarunkowaną intensywnością emocjonalności „toksycznego” środowiska, które często używało metody karania, poprawiania lub ignorowania zachowań osoby z bordeline bez względu na ich poprawność (Linehan, 1993). Przez te interakcje podmiot utraca zdolność doceniania trafności oceny własnych emocji, myśli czy zachowań i zaczyna obserwować otoczenie szukając odpowiedzi, jak ma się zachować. Na dodatek podmiot uczy się formowania nierealnych oczekiwań i celów wobec siebie i innych. W konsekwencji zaczyna oscylować pomiędzy emocjonalnym zahamowaniem (wyłączenie emocjonalnych odpowiedzi) a eskalacją emocjonalną.
W konsekwencji takiego rozwoju osobowość bordeline upośledzona jest w trzech dziedzinach:
1) niski próg wrażliwości emocjonalnej (mały bodziec postrzegany jest jako emocjonalnie zagrażający),
2) wysoka reaktywność (mały bodziec wywołuje niewspółmiernie wielkie reakcje: mentalne oceny, emocjonalną walidacje i behawioralne wyładowanie acting-out),
3) bardzo powolny powrót do bazowego poziomu emocjonalnego po wystąpieniu epizodu emocjonalnego.
Jak widać z tego zestawienia współwystępowania różnych symptomów z zaburzeniem bordeline stanowi ono poważne wyzwanie dla społeczeństwa w ogólności a w szczególności dla służby zdrowia. Na szczęście ostatnie badania pokazują, że zwłaszcza terapie oparte o uważność wydają się być wielce obiecujące pod względem skuteczności leczenie zaburzeń z pogranicza. Dialektyczna Terapia Behawioralna (Dialectical Behavior Therapy – DBT) oryginalnie stworzona przez Linehana (Linehan, 1993) dla jednostek związanymi z zaburzeniem bordeline obecnie posiada bardzo szeroki empiryczne wsparcie dla swej efektywności (Linehan, Dexter-Mazza, 2007). DBT jest ponadto jedną z pierwszych metod terapeutycznych, które zainkorporowały medytację o typie uważnościowym jako osiową technikę służącą pomocy w przypadku różnych zaburzeń (Rizvi, 2009, s. 246).
Dialektyczna Terapia Behawioralna (DBT) oparta jest o strategie akceptacji, które są traktowane jako aktywne procesy poddawane nieustannie ocenie skuteczności (Linehan, 1993). Kluczowy aspekt terapii tj. dialektyka występuje w napięciu pomiędzy akceptacją klienta takim, jaki się jawi tu-i-teraz a spontanicznym skłanianiem go do zmian i rozwoju celem tworzenia koncepcji życia, dla której warto żyć. Zmiana jest motywowana przez standardowe kognitywno-behawioralne strategie takie jak, funkcjonalna analiza, kognitywna restrukturyzacja, zarządzanie okolicznościami, ekspozycja oraz trenowanie umiejętności.
Na klasyczną formę DBT składają się 2 elementy (Linehan, 1993):
1) cotygodniowa indywidualna terapia (analiza przebiegu choroby w ciągu życia biorąca pod uwagę szczególnie zachowania autodestrukcyjne i tendencje samobójcze, skłonności agresywne i inne poważne zachowania i zaburzenia; identyfikacja prozdrowotnych wzorców występujących w życiu pacjenta; monitorowanie prowadzenia dzienniczka przez klienta, który notuje przejawy impulsywności, zachowania, umiejętności oraz emocjonalne doświadczenia)
2) cotygodniowa grupowa terapia, której celem jest kształtowanie umiejętności w zakresie uważności, interpersonalnej efektywności, regulacji emocji i tolerancji na stres).
Głównym celem DBT jest pomoc dla osób z bordeline koncentrować się bardziej na obecnym momencie oraz pozwolić odejść wspomnieniom o przeszłych wydarzeniach i troskom o przyszłość. Praktyka uważności pomaga osobom z bordeline na czterech drogach (Lynch, Chapman, Rosenthal, Kuo, Linehan, 2006):
1) wzmocnienie kontroli uwagi poprzez podkreślanie potrzeby bycia całkowicie zanurzonym w każdym momencie (osoby będące w dystresie zachęca się do koncentracji na procesach oddychania, aby były w stanie zauważyć te myśli i uczucia, które do tej pory unikały dostrzec),
2) wzmocnienie świadomości prywatnych doświadczeń (klient uczy się powoli nazywać myśli i uczucia bez osądzania ich). W tym celu stosuje się techniki dezidentyfikacji: pojawiająca się w obszarze świadomości myśl „jestem głupia” oznacza raczej „ćwir, ćwir” lub „sądzenie” niż realną ocenę siebie lub innych „naprawdę jest/jestem straszną osobą”),
3) osłabienie impulsywności poprzez zauważanie psychologicznych doznań czy myśli bez robienie czegokolwiek celem natychmiastowego zmienienia ich lub wyeliminowania poprzez np. nadużywanie substancji czy zachowania samobójcze (akceptacja i tolerancja stresu – każdy stres ma własny czas na rozproszenie się; przyspieszanie tego procesu prowadzi do wzmacniania negatywnych przyzwyczajeń),
4) wzmocnienie samooceny: modelowanie klienta, aby nie patrzył na to, czy jego zachowanie jest poprawne („jestem dobry”) oraz czy tak powinien się zachowywać („nie powinienem coś takiego robić”), ale aby w danym momencie wykonywał jedno zadanie (ani więcej ani mniej). Celem tego zadania jest nauczenie osoby, aby zadawała sobie pytanie „Czy to jest efektywne w danej sytuacji”, zamiast „Czy to jest dobre, czy powinienem/powinnam”.
Kiedy klient nauczy się tych zadań, to – jak przystało na zawsze oryginalnego bordeline – zwykle informuje, że potrafi już wykonywać kilka zadań w jednym momencie i koncentrowanie się na jednym zadaniu, jest dla niego zniewagą. Przekazanie klientowi racjonalnych postaw dowodzących, że wykonywanie kilku zadań naraz zajmuje więcej czasu, niż osobne wykonanie poszczególnych zadań (Foerde, Knowlton, Poldrack, 2006) niewiele skutkuje, dopóki bordeline nie doświadczy, że „to naprawdę działa”. Zwłaszcza, że taką wypowiedź może odebrać jako negatywną ocenę jego osoby tzn. jego myślenia. Bordeline żyją bowiem zawsze w kontekście pytań „czy jestem w porządku, czy znowu jestem zły”.
Bardzo istotna w procesach terapeutycznych jest też modelująca obecność terapeuty, który w będąc jedno-uważny uczestniczy we współ-terapii na sposób nieosądzający i efektywny. Bardzo ważne w tym przypadku, aby terapeuta razem z klientem praktykował uważność oraz dzielił jego doświadczenia podczas procesów uważnościowych (Rizvi, Welch, Dimidjian, 2009, s. 251 – 256).
Można mieć wątpliwości, czy taka akceptująca postawa wobec osoby z zaburzeniem bordeline jest skuteczna a nie przynosi efektów wzmacniających jej zachowania (nie liczenie się z otoczeniem, wymaganie wyjątkowego traktowania, wykorzystywania innych, brak wglądu w siebie). Rodzi to bowiem niebezpieczeństwo pozwalanie osobie bordeline na zachowania impulsywne szkodzące jej i innym. Wyniki badań dotyczące skuteczności terapii DBT są w tym przypadku dość jednoznaczne: terapia DBT nie tylko nie szkodzi, ale istotnie pomaga (Rizvi, Welch, Dimidjian, 2009). Paradoksalnie, wzrost samooceny nie tylko nie wyzwala nowych procesów impulsywności ze strony osoby z pogranicza, ale pozwala skutecznie przerywać wyuczone stosowanie cyklów intensywnej emocjonalności oraz automatycznych zachowań typu acting-out.
Zaburzenia związane z odżywianiem
Zaburzenia odżywiania (zaburzenia jedzenia) to wielowymiarowe jednostki chorobowe charakteryzujące się zaburzeniem łaknienia na podłożu psychicznym a obejmujące zasięgiem afekt (intensywna potrzeba bycia idealnym) i percepcję (zaburzone postrzeganie ciała, permanentne myślenie o wyglądzie i jedzeniu). Zaburzenia odżywiania dzieli się na 2 grupy:
1) zaburzenia specyficzne (anorexia nervosa, bulimoreksja, bulimia nervosa),
2) zaburzenia niespecyficzne (zespół jedzenia nocnego, zespół objadania się, anarchia żywieniowa, otyłość).
Chorzy na zaburzenia odżywiania często cierpią często na inne zaburzenia powiązane (depresja, zachowania autodestrukcyjne np. samookaleczenia, uzależnieni od innych środków np. alkohol, narkotyki czy czynności np. seks). Dzieje się tak, ponieważ zaburzenia odżywiania to objawy tego, co przeżywa osoba chora (ból, stres, strach, samotność, niska samoocena itp.). Mechanizmy choroby często są niezrozumiałe dla samego chorego, a jego zachowania (np. objadanie się i wywoływanie wymiotów) to najczęściej działania kompulsywne.
Zakłada się, że u podłoża restrykcji kalorycznych, jedzenia napadowego i nieodpowiedniej kompensacji behawioralnej leżą awersyjne sposoby reaktywności na stres (Davis, Jamieson, 2005). Opracowano cztery modele wyjaśniające zachowania związane z zaburzeniami odżywiania oraz zaproponowano konceptualizacje terapii w oparciu o model uważności (Wolever, Best, 2009):
1) teoria regulacji emocji (istotne deficyty identyfikacji, kontroli emocjonalnej oraz używania ich w sposób adaptacyjny) – uważność w istotnym stopniu stymuluje podmiot do zauważania emocji, nieosądzającej identyfikacji i eksperymentowaniu z nimi bez natychmiastowego reagowania,
2) kognitywno-behawioralna teoria ograniczania oparta o kognitywne unikanie i kontrolę mentalną (sztywna i wypaczona myślenie w relacji do wzorców odżywiania, perfekcjonizmu i myślenie w kontekście wyglądu fizycznego oraz brak odczuwania symptomów głodu i sytości) – uważność służy osłabieniu połączenia pomiędzy sztywnymi procesami myślenia a dysfunkcjonalnymi zachowaniami poprzez akceptację pojawiających myśli i uczuć, zmniejszenie czujności, deautomatyzację (myśli są tylko myślami i przemijają jak chmury na niebie) a w końcu oraz kultywację uważnego jedzenia (odczuwanie smaku, sytości, głodu).
Zaburzenia odżywiania wymagają specjalistycznego leczenia (psycholog, psychiatra, czasem dietetyk). Nieleczone mogą doprowadzić do poważnych komplikacji zdrowotnych, a nawet śmierci. W przypadku zaburzeń odżywania stosuje się następujące metody terapii (pierwsze 3 są znane i mają silne potwierdzenia empiryczne dotyczące skuteczności, dwie ostatnie to stosunkowo nowe techniki w trakcie procedur walidacyjnych):
1) Dialektyczna Terapia Behawioralna (ang. Dialectical Behavioral Therapy – DBT) (Linehan, 1993),
2) Terapia Akceptacji i Zaangażowania (ang. Acceptance and Commitment Therapy – ACT) (Hayes, i in., 1999),
3) Uważnościowa Terapia Poznawcza (ang. Mindfulness-Based Cognitive Therapy – MBCT) (Segal, Wiliams, Teasdale, 2002),
4) Uważnościowy Trening Świadomości Jedzenia (ang. Mindfulness-Based Eating Awareness Training – MB-EAT) (Kristeller, Bear, Qiullian-Wolever, 2006; Kristeller, Hallet, 1999).
5) Trening Wzmacniania Uważności w Zapobieganiu Przybieraniu na Wadze (ang. Enhancing Mindfulness for the Prevention of Weight Regain – EMPOWER) (Wolever, i in, 2007).
Uważnościowy Trening Świadomości Jedzenia (ang. Mindfulness-Based Eating Awareness Training – MB-EAT) (Kristeller, Bear, Qiullian-Wolever, 2006; Kristeller, Hallet, 1999) jest to 6-tygodniowy program (przy ostrzejszych zaburzeniach proponuje się 9-tygodniowy program) skierowany do osób z zaburzeniami odżywania, które uczone są od nowa odczuwania takich podstawowych odczuć, jakimi są sytość i głód. Program ten jest zgodny z założeniami znanych bardziej technik terapii tj. MBCT, MBST i CBT (model regulacji afektu, teoria powstrzymywania, model ucieczki, kontrola mentalna). Wyniki paru badań konfirmacyjnych są obiecujące (Wolever, Best, 2009).
Szeroko opracowany model EMPOWER – obecnie w trakcie sprawdzania efektywności – nawiązuje do założeń tkwiących u podłoża technik CBT oraz modelu uważności i zawiera program uczenia najmniej 9 kluczowych umiejętności (Wolever, Best, 2009, s. 271 – 280):
1) nieosądzająca obserwacja zbioru reaktywnych myśli, uczuć i wrażeń cielesnych, które napędzają określone zachowania,
2) oddzielanie emocji od zbioru wzorców reaktywności (emocje są przelotne i często nie wymagają reakcji),
3) oddzielanie myśli od zbioru wzorców reaktywności (myśli są przelotne i często nie wymagają reakcji),
4) oddzielanie i tolerancja przymusów behawioralnych od zbioru wzorców reaktywności,
5) rozpoznawanie symptomów głodu i pełności (gastryczna sytość),
6) pielęgnowanie smakowo uwarunkowanej sytości,
7) odróżnianie fizjologicznych wskazówek regulacji apetytu od emocji (różnica miedzy lękiem a głodem oraz spokojem a „napchaniem się”),
8) spostrzeganie prawdziwej potrzeby znaczenia reaktywności,
9) podejmowanie mądrej decyzji właściwego adresowania potrzeby reaktywności.
Uzależnienia
Generalny mechanizm uzależnienia polega na unikaniu … cierpienia oraz odczuwaniu choćby minimalnej dozy przyjemności. W tym sensie każdy człowiek jest uzależniony (stosuje różne metody celem ulżenia własnemu cierpieniu oraz poczucia się lepiej). Ponadto należy podkreślić, że w istocie środki psychoaktywne są skuteczne w szybkim chronieniu człowieka przed cierpieniem. Jednak jest jeden problem: wszystkie są skuteczne tylko w ograniczonym czasie i wywołują skutki uboczne.
Zaburzenia związane z uzależnieniem, takie jak nadużywanie alkoholu czy narkotyków, nadmierne przejadanie się czy patologiczny hazard, należą do najbardziej rozpowszechnionych i najtrudniejszych do rozwiązania problemów zdrowia psychicznego. Można je traktować jako zaburzenia psychiczne o podłożu organicznym, wywołane nadużywaniem substancji psychoaktywnych i uzależnieniem. Wiele problemów związanych z piciem alkoholu i używaniem narkotyków to wyłącznie efekt zatrucia tymi substancjami. Uzależnienie pojawia się wówczas, gdy dochodzi do rozwoju tolerancji substancji lub gdy odstawieniu substancji towarzyszą objawy abstynencyjne.
Opisano psychozy związane z alkoholizmem: zatrucie idiosynkratyczne, majaczenie spowodowane odstawieniem, przewlekła halucynoza alkoholowa i otępienie alkoholowe. Zaburzenia związane z nadużywaniem mogą być spowodowane uzależnieniem fizjologicznym od takich substancji, jak opioidy, w szczególności heroina, albo od barbituranów. Natomiast używane dzisiaj substancje psychoaktywne – także marihuana i kokaina – prowadzić mogą do uzależnienia psychicznego. Za istotne w etiologii uzależnień uznano wiele czynników. Niektóre substancje, jak alkohol czy opium, pobudzają ośrodki mózgowe i wywołują stan euforii, który następnie staje się stanem pożądanym. Odkrycie endorfin – wytwarzanych przez organizm substancji podobnych do morfiny – doprowadziło do hipotezy, że uzależnienie od narkotyków może mieć podstawy biochemiczne (ścieżka przyjemności albo szlak dopaminowy mezokortykalnolimbiczny).
Leczenie osób nadużywających alkoholu i innych substancji jest na ogół trudne i często nieskuteczne. Może to być spowodowane wieloma czynnikami: nadużywanie narkotyków bywa wynikiem długotrwałych problemów psychicznych; może wynikać z trudności w małżeństwie lub kontaktach międzyludzkich; może łączyć się z kłopotami natury finansowej lub prawnej. Ponadto z wszystkimi tymi problemami musi uporać się osoba zaprzeczająca ich istnieniu, której brak motywacji do pracy nad sobą. Opracowano wiele sposobów leczenia przewlekłego alkoholizmu i uzależnienia od narkotyków. Często sytuacja wymaga zastosowania środków biologicznych lub medycznych: podania leków zwalczających objawy odstawienne i majaczenie lub zastosowania właściwej diety, by wyrównać niedobory pokarmowe. W przypadku niektórych alkoholików lub osób nadużywających innych substancji skuteczna jest psychoterapia – grupowa i behawioralna. Większość programów terapii daje stosunkowo dobre wyniki w początkowej fazie leczenia uzależnienia, jednak w dalszej perspektywie wyniki nie są tak pomyślne. Większość programów wymaga abstynencji, chociaż badania ostatnich dwudziestu lat sugerują, iż niektórzy alkoholicy mogą nauczyć się kontrolować spożycie alkoholu i nadal pić w sytuacjach towarzyskich. Wciąż jednak nie ma zgody w kwestii kontrolowanego picia.
Do metod stosowanych przy terapii uzależnień dochodzi ostatnio metoda oparta o konceptualizacje, które stanowią podłoże uważności (Bien, 2009). Opracowano model terapii, na który składa się – wyłonionych na podstawie analizy czynnikowej – 6 etapów (stopni) (Miller, Rollnick, 1991; Prochaska, DiClemente, 1986):
1) prekontemplacja (nieświadomość) – osoba nie wie, gdzie tkwi jej problem, jakie wywołuje konsekwencje w życiu tej osoby oraz rodziny,
2) kontemplacja – angażowanie się w wewnętrzy dialog, czy problem jest realny czy nie („Prawda, tracę wiele pieniędzy na kokainę, ale George jeszcze więcej i radzi sobie w życiu dobrze”),
3) determinacja (gotowość do zmiany trybu życia) – poszukiwanie grup wsparcia, czytanie lektury z tym związanej, myślenie o terapii,
4) akcja – angażowanie się w uczęszczanie do grup wsparcie, aktywne poszukiwanie terapeuty, informowanie innych o podjętych krokach, podjęcie decyzji co do daty rozpoczęcia leczenia lub terapii,
5) podtrzymywanie – przewidywanie sytuacji, w których mogą pojawić się trudności (alkohol podczas wesela) i unikanie prowokujących sytuacji,
6) nawrót – większość ludzi nie wytrzymuje próby zmiany uzależnieniowych zachowań i wracają w stan nawrotu. W tym stanie osoba potrzebuje znowu zaangażować się w realizację kroków od początku bez zapadnięcia się w poczucie winy, wstydu i beznadziejności. Zapewne dokona tego na innym poziomie mentalnym: stawianie czoła nieświadomości w prekontemplacji, ambiwalencja w kontemplacji, gotowość do determinacji, formułowanie planów działania, rozwój umiejętności, aby utrzymać się na drodze. Jak już raz osoba podejmie nową i stabilną decyzję życia bez używek (alternatywnie – kontrolowanego używania), droga do celu staje się łatwiejsza.
Zespół stresu pourazowego
Stosunkowo często zdarza się, że u ludzi, którzy przeżyli pewne traumatyczne doświadczenie (zagrożenie życia własnego lub cudzego, czyli bycie świadkiem pewnych makabrycznych wydarzeń) pojawiają się pewne charakterystyczne objawy psychiczne. Jeśli objawy te utrzymują się dłużej niż miesiąc od tego wydarzenia, można mówić o tzw. zespole stresu pourazowego. Zespół stresu pourazowego (Post Traumatic Stress Disorder – PTSD) to zaburzenie psychiczne, diagnozowane coraz częściej także wśród społeczeństwa polskiego. Psychologowie i psychiatrzy wyodrębnili trzy główne grupy symptomów, do których zalicza się:
1) ponowne doświadczanie traumy (odtwarzanie jej poprzez częste myśli, wyobrażenia i fantazje z nią związane, które pojawiają się niezależnie od tego, czy osoba cierpiąca na PTSD tego chce czy nie),
2) trwałe unikanie miejsc, ludzi i sytuacji, kojarzących się z traumatycznym wydarzeniem, graniczące wręcz z wyparciem z umysłu pewnych faktów dotyczących właśnie tego wydarzenia,
3) pobudzenie psychofizyczne objawiające się poprzez różnego rodzaju zaburzenia fizjologiczne, np. zaburzenia snu, wybuchy gniewu, zaburzenia koncentracji.
Trzeba powiedzieć, że są różne możliwe reakcje na przeżytą traumę (nie jest tylko zaburzenie PTSD). Może to być ostre zaburzenie posttraumatyczne (ang. acute stress disorder – ASD) lub nasilone ostre PTSD (ang. acute post traumatic stress disorder – APTSD). Ostre reakcje na stres charakteryzuje się wysokimi wskaźnikami lęku oraz symptomami dysocjacyjnymi, które zawierają derealizację, depersonalizację, dysocjacyjną amnezję lub subiektywną postać paraliżu (APA, 1994; DSM-IV). Psychologiczny dystres zawiera takie symptomy jak depresja, lęk, zaburzenia odżywiania, nadużywanie substancji psychoaktywnych lub samookaleczanie. Psychologiczny dystres może objawiać się natychmiast po zaistnieniu czynnika stresotwórczego albo może być oddalony w czasie, ale wtedy jego przebieg ma symptomatykę o wiele cięższą (Cloitre, i in., 2006).
Dla wielu jednostek, które doświadczyły w swoim życiu traumy, jedynymi znanymi metodami radzenia sobie ze stresującymi wspomnieniami są strategie oparte o dysocjację, które są wykorzystywane jako mechanizm umożliwiający przeżycie. Podczas gdy te mechanizmy mogły być adaptacyjne w kontekście historycznych wydarzeń, obecnie stosowane nie są korzystne i przy dłuższym stosowaniu mogą wzmacniać ryzyko rewiktymizacji, czyli ponownego przeżywania bycia ofiarą.
W odpowiedzi na zapotrzebowanie ludzi ocalałych z traumatycznych wydarzeń kognitywnie zorientowani behawioryści opracowali metodę leczenia zwaną terapią kognitywnych procesów (ang. Cognitive Processing Therapy – CPT), która jest oparta głównie o ekspozycję (ang. exposure), czyli wystawienie na działanie czynników powodujących lęk, takich jak określona sytuacja, przerażająca myśl, obraz, impuls oraz poznawcze przepracowanie emocji i myśli pojawiających się w kontekście pamięci. Wprawdzie ta metoda pierwotnie była skierowana do ofiar napadów seksualnych, ostatnie badania wskazują, że jest skuteczna w przypadku weteranów z chroniczną PTSD (Monson, Schnurr, Resick, Friedman, Young-Xu, Stevens, 2006).
Chociaż terapie oparte o ekspozycję charakteryzują się potwierdzoną empirycznie skutecznością, to jednak literatura wskazuje na to, że ocaleni z traumy mają duże trudności w angażowaniu się w traumatyczne wspomnienia i z tego powodu stosunkowo często nie odnoszą oczekiwanych korzyści (Becker, Zayfert, 2001). Z związku z tym niektórzy klinicyści i badacze proponują alternatywne metody leczenia, które eliminują problematyczne dla PTSD ekspozycję. Tą alternatywną metodą jest tzw. trzecia fala terapii behawioralnej, czyli adaptacja medytacji technik uważności do terapii poznawczo-behawioralnej (druga fala terapii behawioralnej).
Konceptualizacja trzeciej fali terapii behawioralnej odnosi się do ogólnych mechanizmów doświadczeniowego unikania (ang. experiential avoidance – EA), które występują przy zaburzeniach PTSD. Zakłada się, ze umiejętność identyfikacji a potem kierowania uwagi na przyczynę niefunkcjonalnych zachowań podmiotu odgrywa kluczową rolę w terapii wszelkich zaburzeń związanych z traumą i związanych z nią silnym dystresem. Wybiórcze reagowanie na niektóre bodźce pojawiające się w obszarze uwagi stanowi nieadaptacyjną formę radzenia sobie ze stresem. Badania jednoznacznie pokazują, że właśnie strategia unikania stanowi podstawowy mechanizm występujący w PTSD (Plumb, Follette, 2006). Postulowana w leczeniu PTSD psychologiczna elastyczność, która mocno wiąże się z procesami doświadczeniowego unikania, polega na aktualnym kontaktowaniu się ze świadomym odczuwaniem swojego ludzkiego jestestwa, którego podstawę stanowi to, co konkretna sytuacja dostarcza a według, jakich wartości podmiot orientuje swoje życie (Bond, Bunce, 2003).
Wyniki wielu badań dotyczące skuteczności metod opartych o model uważności w leczeniu PTSD oraz innych związanych z doświadczaniem traumy są obiecujące (Becker, Zayfert, 2001; Cloitre, Cohen, Koenen, 2006; Follette, Vijay, 2009). Uważność w istotnym stopniu ośmiela unikające podmioty do penetracji różnych obszarów świadomości i pamięci a dzięki temu mogą z coraz większą akceptacją (nie unikaniem) docierać do ukrytych pokładów swojego jestestwa. Uważność nie jest konceptualizowana jako forma kontroli czy korekcji patologicznych mechanizmów unikania, ale jako narzędzie służące powiększaniu psychologicznej świadomości poprzez poszerzanie obszaru dostępnego procesom uwagi oraz elastyczności w odpowiadaniu na emocjonalne doświadczenia (Follette, Vijay, 2009, s. 310).
Stosowanie technik medytacji w terapii PTSD zaczyna się od towarzyszenia klientowi w budowaniu i umacnianiu umiejętności, które są potrzebne w angażowaniu się w trudną i stresującą pracę w penetracji ukrytych przed świadomością pokładów osobowości. W pierwszym etapie stosuje się wiele strategii opartych o akceptację, praktykę uważności, tolerancję stresu oraz trenowanie interpersonalnych umiejętności. Takie umiejętności jak kontrola emocji i odpowiednia ich ekspresja wzbogacają repertuar podmiotu w radzeniu sobie ze stresującymi emocjami. Jak klient nabierze odwagi w penetracji obszarów doświadczenia o wyższym poziomie psychologicznego dystresu, przechodzi się do kolejnego etapu terapii, jaką jest wzmacniania uważnością ekspozycja.
Drugi etap terapii zaburzeń związanych z reakcja na traumę polega na stosowaniu znanych z leczenie różnych zaburzeń technik, takich jak Terapia Zaangażowania i Akceptacji (Acceptance and Commitment Therapy – ACT) (Hayes, 2008; Hayes, Strosal, Wilson, 1999; Orsillo, Roemer, 2005; Roemer, Orsillo, 2009), Dialektyczna Terapia Behawioralna (Dialectical Behavior Therapy – DBT) (Linehan, 1993) i Funkcjonalna Terapia Analityczna (Functional Analytic Psychotherapy – FAP) (Kohlenberg, Tsai, 1991) w różnych kombinacjach albo samodzielnie (Follette, Vijay, 2009, s. 310 – 313).
Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi
Jedną z najbardziej istotnych zdolności ludzkich jest uwaga. Jest to droga do doświadczania całej rzeczywistości oraz fundamentalna jakość świadomości. Bardzo ważną rolę odgrywa to, gdzie i jak kierujemy naszą uwagę oraz co i jak porywa naszą uwagę (relacje z sobą i innymi, jakość życia, itd.). To problemy związane ze zdolnością do regulacji procesami uwagi połączone ze zdrowiem psychicznym stanowią istotny czynnik zaburzenia zwanego Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (Attention Deficit Hyperactivity Disorder – ADHD). W literaturze to zaburzenie nazywane jest także jako zaburzenia hiperkinetyczne. Termin ADHD obejmuje zarówno ADHD z zaburzeniami hiperaktywnymi, jak i bez nich, u dorosłych i u dzieci. Można się spotkać także z terminem ADD (ang. Attention-deficit disorder), który pojawił się jako nazwa zaburzenia jako pierwszy, a także AADD (ang. Adult attention-deficit disorder), czy AADHD określające zaburzenie u osób dorosłych.
Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi jest to grupa zaburzeń charakteryzujących się wczesnym początkiem (zazwyczaj w pierwszych pięciu latach życia), brakiem wytrwałości w realizacji zadań wymagających zaangażowania poznawczego, tendencją do przechodzenia od jednej aktywności do drugiej bez ukończenia żadnej z nich oraz zdezorganizowaną, słabo kontrolowaną nadmierną aktywnością. Uważa się, że ADHD występuje u 4-10% dzieci w wieku wczesnoszkolnym (5–9 lat), głównie chłopców, niezależnie od rasy i kultury. Następnie częstość występowania zmniejsza się o 50% na każde 5 lat, jednakże u 60% dorosłych utrzymują się niektóre lub wszystkie cechy zespołu (zwłaszcza dotyczące deficytów uwagi) (Kessler, i in., 2006).
Wyniki badań ujawniają, że w zaburzeniu ADHD istotnie i trwale ograniczone są cztery procesy poznawcze: zdolności lingwistyczne (płynność słowna, czytanie, literowanie), pamięć podręczna, hamowanie (zdolność do zahamowania odpowiedzi) i uwaga (Nigg, Blaskey, Stawicki, Sachek, 2004; Seidman, 2006, Verte, Geurts, Roeyers, Oosterlaan, Sergeant, 2006). Wiele z tych procesów poznawczych działa wspólnie w formułowaniu tzw. funkcji wykonawczych, definiowanych jako zdolność planowania, ustanawiania celów i podejmowaniu czynności prowadzących do realizacji celów. Wyniki badań neurologicznych potwierdzają, że osoby z ADHD charakteryzują się istotną – w stosunku do normy – alteracją obszarów mózgu odpowiedzialnych za procesy uwagowe (głównie w korze przedniej – ang. anterior cingulate – ACC): czujność, orientacja i konflikt uwagi (Bush, i in., 2005).
Biorąc pod uwagę liczne deficyty ADHD w obszarze uwaga/percepcja, trening uważnościowy musi być rozumiany jako raczej kompensacja lub zmiana kierunku (rehabilitacja). Różne procesy stosowane zarówno w formalnych, jak i nieformalnych praktykach uważnościowych angażują funkcje wykonawcze (uwaga, pamięć podręczna i hamowanie) i potencjalnie służą wzmocnieniu tych zdolności oraz ogólnych zdolności w autoregulacji. Wyniki wielu badań są w tym zakresie zgodne, że systematyczna praktyka uważności istotnie wpływa i reguluje procesy uwagowe u osób z klinicznych i nieklinicznych populacji (Creswell, Way, Eisenberger, Lieberman, 2007; Jha, Krompinger, Baime, 2007; Lieberman, i in., 2007).
Problem kontroli uwagi, jak się wydaje, bardzo łączy dwa obszary tematyczne, którymi są z jednej strony ADHD (bardzo poważne deficyty uwagi, problemy z kontrolą emocji i zachowań) a z drugiej uważność (samo-regulacja myśli, emocji i zachowania). Patrząc z innej perspektywy, nic jak regulacja uwagi nie dzieli tych dwu obszarów tematycznych tj. zaburzenie ADHD i stan lub cecha uważności. Wydaje się również, że nie sposób kogoś, kto ma istotne problemy z kontrolą uwagi, nauczyć uważności. Zwłaszcza, że ten ktoś nie potrafi usiedzieć na jednym miejscu ani jednej chwili spokojnie. Trudno więc sobie wyobrazić osobę z ADHD, aby potrafiła stosować siedzące techniki medytacji.
Biorąc pod uwagę trudności, jakie mogą pojawić się w przypadku stosowania technik medytacji u osób z ADHD stworzoną specjalną odmianę techniki terapii pacjentów z ADHD zwaną Praktyką Świadomej Uważności dla ADHD (Mindfull Awareness Practices – MAPs for ADHD) (Zylowska, Ackerman, Yang, Futrell, Horton, Hale, i, in. 2008; Zylowska, Smalley, Shwartz, 2009). Metoda ta czerpie w dużym zakresie ze znanych i stosowanych wcześniej technik opartych o uważność tj. MBSR (Kabat-Zinn, 1990) i MBCT (Segal, i in., 2002).
MAPs for ADHD to 8-tygodniowy program nawiązujący do MBSR (2,5 godzinne cotygodniowe sesje oraz praktyka domowa). Na praktykę domową składają się stopniowo wzrastająca praktyka siedzącej medytacji (formalna praktyka od 5 minut poprzez 10 do 15 minut) oraz codziennie ćwiczenia domowe (nieformalna praktyka). Każdy z uczestników otrzymuje przewodniki CD zawierające instrukcje medytacyjne do wykorzystania podczas medytacji formalnej. Na każdej sesji pacjenci otrzymują specjalnie opracowane wizualne „przypominacze”, które umocowują w miejscu najczęściej przez nich odwiedzanym np. lodówka, ze wskazówkami, na co mają zwracać uwagę w danym tygodniu oraz otrzymują co jakiś czas przypominające SMSy o treści „Oddychaj”.
Metoda ta obecnie jest w trakcie sprawdzania efektywności (studia dwóch przypadków: Zylowska, Smalley, Shwartz, 2009, s. 330 – 331). Obserwacje kliniczne są obiecujące co do skuteczności MAPs for ADHD (Zylowska, Smalley, Shwartz, 2009).
Psychoza
W przypadku poważnych chorób psychicznych osoby oprócz przeżywania ogromu cierpienia charakteryzują się serią cech, które praktycznie niwelują możliwości leczenia. Do takich cech można zaliczyć zubożony wgląd w siebie (czasem zupełny brak wglądu w siebie), niestabilność nastroju, obniżony nastrój, dziwaczne i trudne do zrozumienia zachowania (ewentualnie stosowanie przemocy wobec siebie czy innych). Ponadto takie osoby najczęściej żyją w środowiskach, które delegują ich do choroby (dominacja wysokiego poziomu wyrażanych emocji, wysoki krytycyzm, problemy komunikacyjne). Takie osoby charakteryzują się poważnymi deficytami meta-poznawczymi, które są koniczne dla skuteczności terapii (decentralizacja, umiejętność dystansowania się, mistrzostwo w pewnych umiejętnościach, itd.). Stąd stosowanie dobrze udokumentowanych technik psychoterapii np. psychoterapii poznawczo-behawioralnej (CBT) – zakłada posiadanie przynajmniej podstawowych umiejętności i zdolności meta-poznawczych – skazane jest w tych przypadkach na porażkę.
Na początku trzeba podkreślić, że schizofrenia jest bardzo poważna chorobą psychiczną, której symptomatyka obejmuje bardzo szerokie spektrum (halucynacje, urojenia, dezorganizacja myślenia, spłaszczony albo niedostosowany afekt, katatoniczne zachowania, itd. – APA, 2000). Panuje ogólna zgoda, co do tego, że jest to choroba umysłowa przekazywana genetycznie i/albo uwarunkowana traumą perinatalną (okołoporodową) lub prenatalną. Charakteryzuje się istotnie zmienioną percepcją rzeczywistości aż do całkowitej utraty kontaktu ze światem zewnętrznym oraz brakiem wglądu w chorobę, który w poważniejszych przypadkach może być całkowity. Choć panuje wiele kontrowersji pod względem diagnostyki tego zaburzenia, to jednak uznaje się powszechnie, że psychoza to zaburzenie formalnych procesów myślenia i jego zawartości, utrata zdolności funkcjonalnych a w szczególności o specyficznym przebiegu. Właśnie głównie z powodu ekstremalnej różnorodności fenotypicznych manifestacji schizofrenia jest bardzo trudna zarówno do diagnozy, jak i terapii.
Głównymi problemami związanymi z efektywną terapią psychotyków są pewne założenia, które powodują, że powszechnie traktuje się schizofrenię jako chorobę praktycznie niewyleczalną. Te przesadzone, a wielu przypadkach błędne, uprzedzenia można sprowadzić do następujących grup (Pinto, 2009):
1) uogólnione pojęcie chroniczności psychozy (na początku pojawienia się objawów psychozy można skutecznie leczyć pacjenta a potem jest to już niemożliwe),
2) przesadnie ochraniająca postawa ośrodków opieki zdrowia, która powoduje uruchamianie syndromu choroby szpitalnej u schizofreników (schorzenie wywołane uzależnieniem samopoczucia pacjenta od istniejącego w szpitalu i narzucanego mu trybu życia, która występuje u pacjentów w przypadku długoletniego ich pobytu w szpitalu a objawia się otępieniem i apatią),
3) trudności z ustanowieniem dobrego nastawienia relacyjnego oraz budową solidnego przymierza terapeutycznego (pacjenci psychotyczni z trudnością przyjmują oferowaną im pomoc oraz są bardzo podejrzliwi i zachowują się nieraz agresywnie wobec terapeutów),
4) brak jasności co do celów terapii (głównym celem w biopsychospołecznym modelu leczenia np. CBT jest doprowadzenia do wyłącznie remisji tzw. objawów pozytywnych tj. halucynacji, urojeń i dziwacznych zachowań),
5) założenie o całkowitej bezsensowności symptomów schizofrenii (terapeuci za wszelką cenę chcą wyeliminować halucynacje, urojenia i dziwaczne zachowania i doznają dużej frustracji, kiedy im się to szybko nie uda zrobić),
6) przywiązywanie zbyt małej uwagi do historii pacjenta oraz jego dysfunkcjonalnych uwarunkowań myślenia (chęć dokonania korekty życia osoby chorej bez zrozumienia podłoża jej dysfunkcjonalnych zachowań),
7) generalne uczucia braku akceptacji i obcości ludzi ze schizofrenią (stygmatyzacja społeczna w szkole, pracy, domu, itd.).
Psychoza – albo schizofrenia – jest chorobą, wobec której większość klinicystów jest ostrożna w wydawaniu opinii dotyczących rokowań związanych ze stosowaniem jakiejkolwiek terapii a tym bardziej terapii opartej o uważność. Raczej zdecydowanie odradzają stosowanie różnych technik niefarmakologicznych, które stosowane samodzielnie nie tylko nie pomogą, ale mogą wręcz zaostrzyć kryzys schizoidalny. Są jednak badacze (por. Pinto, 2009), którzy pokazują, że również w przypadku schizofrenii można sformułować tak procesy terapeutyczne, aby również w tym przypadku można ją było stosować z powodzeniem a nawet oczekiwać lepszej efektywności.
Oczywiście, nie wszyscy psychotycy nadają się albo są zdolni znosić protokoły związane z praktykowaniem sesji uważnościowych w takiej formie, jak to ma miejsce w stosunku do innych dobrze opracowanych i zweryfikowanych zaburzeń (depresja, zaburzenia lękowe, bordeline, obsesyjno-kompulsyjne, zaburzenia odżywiania, uzależnienia, itd.). Jednak w przypadku niektórych psychotyków terapia oparta o uważność – twierdzi Pinto (2009) – ma duże szanse na powodzenie. Czy to możliwe?
Podstawowym założeniem skutecznej terapii jest ustanowienie dobrego nastawienia relacyjnego pacjent-terapeuta oraz budowa solidnego przymierza terapeutycznego niezależnie od tego, czy opiera się o realne czy tylko wyimaginowane wyobrażenia. Niezależnie od zasięgu zniekształconego postrzegania rzeczywistości pacjenta-terapeuty relacja może być zawsze dostępna intersubiektywnej komunikowalności a ponadto naturalna i autentyczna. W tym kontekście medytacja o typie uważnościowym z jej całkowitą akceptacją wszystkiego, co pojawia się w obszarze uwagi psychotyka może być rozumiana, jako podłoże nawiązania mocnego przymierza terapeutycznego, które charakteryzuje się z jednej strony nieosądzającym stosunkiem do zawartości myślenia pacjenta („To są urojenia. Dopóki nie przyznasz, że to tylko urojenia, dotąd jesteś chory”), a z drugiej brakiem przekazywania ochraniających komunikatów („Wszystko w porządku. Twoje urojenia nie świadczą o chorobie”).
Pierwszy etap terapii opartej o model uważności zaczyna się od uczenia pacjenta, aby patrzył na swoje życie:
1) bez osądzania się i krytykowania za swoje zachowania;
2) bez klasyfikowania i dokonywania pomiarów, czy inni aprobują jego zachowania („ocena innych nie wpływa na moje poczucie, czy jestem dobry, czy zły”);
3) bez ciągłego pytania siebie, czy można być godnym miłości, jeśli się zachowuje nieodpowiednio (jakby warunkiem bycia partnerem miłości było wypełnianie oczekiwań innych osób).
Ten etap jest szczególnie ważny z tego powodu, że schizofrenicy charakteryzują się zwykle długą historią alienacji (permanentne poczucie nieprzynależności oraz marginalizacji od reszty ludzkości) ze względu na typowe reakcje otoczenia na odmienną zawartość myślową. W związku z takim ich postrzeganiem przez społeczeństwo żyją oni w stanie permanentnego alarmu, który w przypadku pojawienia się – realnych albo nierealnych – oznak niepokoju stanowi mechanizm spustowy do uruchamiania procesów halucynacji i urojeń (nasilenia stresu powoduje istotny wzrost produkcji obronnych urojeń i halucynacji). Charakterystyczna dla psychotyków tzw. „utrata intersubiektywności” generowana jest przez lęk przed innymi, którzy osądzają i kategoryzują schizofrenika. Przebywanie w sytuacji pełnej akceptacji (bez ochraniania), jaki występuje w uważności, działa łagodząco na potrzeby bycia czujnym i umożliwia zdystansowanie się do pojawiających się ciągów myślowych (ruminacji).
Jednym z najbardziej podstawowych celów stosowania terapii opartych o uważność jest zauważenie (terapeuta i pacjent), że cierpienie psychotyczne nie wynika z samych symptomów, ale głównie z tego, jak podmiot reaguje na te symptomy (co decyduje z nimi zrobić lub nie zrobić próbując je wzmacniać albo tłumić). Pacjent – zgodnie z założeniami modelu uważności – powinien odkryć, że „myśli to tylko myśli” a „głosy to tylko głosy” (Pankey, Hayes, 2003). Podobnie jak w przypadku terapii opartych o uważność stosowanych z powodzeniem w innych zaburzeniach (Segal, i in., 2002) również w przypadku schizofrenii pacjenci spodziewają się, że rozbroją powoli procesy ruminacji oraz ciągi negatywnych emocji, przestaną robić automatyczne negatywne oceny wobec siebie oraz wyzwolą się z reaktywnych zachowań, które zwiększają ich dyskomfort.
Wydaje się, że zwłaszcza w tym pierwszym etapie kluczową rolę odgrywa terapeuta, który musi stworzyć bezpieczne środowisko dostosowując się całkowicie do świata schizofrenika oraz subiektywnych znaczeń istot, które w jego świecie występują, ról, jakie tam odgrywają oraz relacji, jakie występują miedzy nimi. Stworzenie takiego klimatu akceptacji i braku oceniania zawartości ich myślenia umożliwia nabranie pewnego dystansu do treści oraz przedyskutowania ich znaczenia i roli w funkcjonowaniu w intersubiektywnym świecie. Decentracja uwagi z automatycznych myśli dotyczących samoponiżania i autokrytycyzmu może spowodować u pacjenta zmniejszenie się nasilenia defensywnych myśli odnoszących się wobec innych i projektujących na nich własne negatywne emocje. Nasilony autokrytycyzm może być tak dekonstruujący (derealizm) i szczególnie destruktywny (depersonalizacja) dla osób, które autentyczne oznaki zainteresowania i chęci pomocy poprzez leczenie mogą potraktować jako atak na ich fizyczną integralność i zareagować na sposób hetero-agresywny poprzez acting-out (Mills, 2001).
Podkreśla się, że w pierwszej – kluczowej fazie terapii opartej o uważność – nawet nie powinno się podawać pacjentom informacji, że – zgodnie z podstawowymi założeniami modelu uważności – myśli (urojenia) są tylko myślami, bo pacjenci mogą poczuć się niezrozumiani. Ponadto nie zawsze oni mają na tyle rozwinięte zdolności poznawcze i metapoznawcze, aby zrozumieć informacje, które są im przekazywana i często mogą je zrozumieć zupełnie opacznie. Niektórzy pacjenci są tak przywiązani do zawartości swych iluzorycznych idei, że na początku ujawniają brak wglądu oraz ochoty w penetrację jakości swoich myśli. Terapeuta towarzyszący pacjentowi podczas formalnych sesji uważności (terapeutycznych również) powinien być bardzo wrażliwy na pojawiające się sygnały nasilenia objawów np. urojeń („Panie doktorze, coś jest nie w porządku z tym miejscem … Nie czuję się bezpiecznie … Oni musieli zlokalizować mnie tutaj … Oni są silni … Czuję, że mają również wpływ na pana” – wypowiedziane zdania wcale nie świadczą o nasileniu urojeń, ale jedynie o tym, że terapia poszła zbyt szybko do przodu – por. Pinto, 2009, s. 350 – 351).
Stosowane techniki korektywne zaadaptowane dla schizofreników czasem na skutek swojej pragmatyki są nieskuteczne. Okazuje się, że w przypadku zarówno farmakoterapii i psychoterapii wraz z psychoedukacją, których celem jest osłabienia a nawet zredukowanie patologicznych symptomów, w niektórych przypadkach dochodzi wręcz do wzmocnienia nasilenia tych symptomów.
Sugeruje się czasem, że proces zdrowienia psychotyka nie zależy od zwiększenia świadomości, że jest chory i korekcji iluzorycznych myśli i idei. Twierdzi się, że dużym sukcesem terapii jest to, że pacjent może swobodnie rozmawiać o swoich urojeniach i halucynacjach, bez niepewności, zahamowani czy lęku (Pinto, 2009, s. 353). Pacjenci bowiem często boją się pozostać z pustą świadomością (doświadczenia i odczucia, że „Oni ukradli mi myśli” towarzyszą często lękom przed zażywaniem lekarstw, które powodują istotne zmiany w odczuwaniu i myśleniu). Wolą już bardziej cierpieć z tego powodu, że ich myśli są dziwaczne a doświadczenia niezwykłe, niż czuć się pustymi.
Głównymi innowacjami w stosunku do standardowo stosowanej praktyki uważności proponowanymi w stosunku do psychotyków ze strony klinicystów są następujące elementy (Pinto, 2009, s. 359 – 363):
1) podkreślanie od początku terapii, że jej celem nie jest wyeliminowanie „głosów”, myśli, uczuć i wyobrażeń, ale wzmacnianie umiejętności radzenia sobie z nimi, tak aby nie były zbyt natrętne, dominujące, oskarżające, nakazujące i przytłaczające,
2) skrócony czas trwania sesji wynikający z tego, że psychotykom trudno tolerować sesje trwające od 20 do 45 minut, ponieważ uwaga ich szybko się rozprasza na skutek stymulacji zarówno zewnętrznej (podwyższona czujność, szczególnie na słyszenie „głosów”), jak i wewnętrznych (psychotycy prawie cały czas spędzają na „filozofowaniu”, czyli występują u nich systematyczne ruminacje). Wydłużony czas medytacji może prowadzić do eskalacji słyszenia głosów, z którymi pacjent we wczesnych etapach może sobie nie radzić,
3) wystrzeganie się przedłużania chwil ciszy podczas terapii (stosunkowo często podawane słowne instrukcje celem stymulacji procesów uwagi), które mogą wystawiać psychotyka na generowanie dystraktorów („Doktorze, na początku czułem się dobrze, ale potem usłyszałem głos mówiący mi, żebym przestał … powiedział mi, że mnie wprowadziłeś w błąd … jak będę oddychał, będzie aktywowane urządzenie, które jest w mojej głowie”),
4) terapia grupowa uzdalnia pacjenta do uruchomienia, wzmocnienia i podtrzymywania realnej relacji z innymi uczestnikami oraz terapeutą,
5) nie rekomenduje się zwłaszcza na początku terapii medytowania samotnego w domu,
6) specyficzna analiza „głosów” (uwaga skierowana na tonalność, tembr, wysokość, długość i rytm, w jakim pojawiają się jedne za drugimi) zachęcająca podmiot do zmierzenia się z głosami (zwykła obserwacja bez chęci tłumienia, zmieniania, oswajania czy lękania się),
7) otwarcie się na inne niż tylko słuchowe wrażenia zmysłowe pozwalające na uzyskanie jeszcze większego dystansu do swoich spostrzeżeń.
Jeśli stan emocjonalnego spokoju zostanie osiągnięty mogą być zastosowane metody korektywne, takie jak rekonstrukcja kognitywna i uczenie nowych ról społecznych i adekwatnych umiejętności behawioralnych poprzez integrację w innymi technikami terapeutycznymi, w tym zwłaszcza – skutecznej w przypadku zaburzeń psychotycznych – CBT (Kington, Turkington, 1991, 2005; Turkington, Kington, Weiden, 2006; Zimmermann, i in., 2005). Dopiero tylko wtedy, kiedy pacjent ma poczucie bliskości z terapeutą, kiedy jest pewny, że terapeuta chce mu pomóc oraz kiedy jest w stanie być prowadzonym przez terapeutę w procesach oddzielenia się od zakłócających myśli i stanów emocjonalnych, możliwa staje się korektywna praca.
Obecnie są implementowane do praktyki klinicznej strategie oparte o praktyki uważnościowe oraz sprawdzana ich efektywność (Chadwick, 2006; Montes, i in., 2004, Pinto, 2009). W celu pomiaru skuteczności terapii skonstruowano specjalnie w tym celu test do oceny zmian tj. Kwestionariusz Subiektywnych Opinii o Urojeniach i Głosach (DV-SA) (Pinto, 2009, s. 363 – 364).