W przypadku poważnych chorób psychicznych osoby oprócz przeżywania ogromu cierpienia charakteryzują się serią cech, które praktycznie niwelują możliwości leczenia. Do takich cech można zaliczyć zubożony wgląd w siebie (czasem zupełny brak wglądu w siebie), niestabilność nastroju, obniżony nastrój, dziwaczne i trudne do zrozumienia zachowania (ewentualnie stosowanie przemocy wobec siebie czy innych). Ponadto takie osoby najczęściej żyją w środowiskach, które delegują ich do choroby (dominacja wysokiego poziomu wyrażanych emocji, wysoki krytycyzm, problemy komunikacyjne). Takie osoby charakteryzują się poważnymi deficytami meta-poznawczymi, które są koniczne dla skuteczności terapii (decentralizacja, umiejętność dystansowania się, mistrzostwo w pewnych umiejętnościach, itd.). Stąd stosowanie dobrze udokumentowanych technik psychoterapii np. psychoterapii poznawczo-behawioralnej (CBT) – zakłada posiadanie przynajmniej podstawowych umiejętności i zdolności meta-poznawczych – skazane jest w tych przypadkach na porażkę.
Psychoza jest chorobą, wobec której większość klinicystów jest ostrożna w wydawaniu opinii dotyczących rokowań związanych ze stosowaniem jakiejkolwiek terapii a tym bardziej terapii opartej o mindfulness. Raczej zdecydowanie odradzają stosowanie pewnych technik, które nie tylko nie pomogą, ale mogą wręcz zaostrzyć kryzys schizoidalny. Są jednak badacze, którzy pokazują, że również w przypadku schizofrenii można sformułować tak procesy terapeutyczne, aby również w tym przypadku można ją było stosować z powodzeniem a nawet oczekiwać lepszej efektywności.
Oczywiście, nie wszyscy psychotycy nadają się albo są zdolni znosić protokoły związane z praktykowaniem sesji mindfulness w takiej formie, jak to ma miejsce w stosunku do innych dobrze opracowanych i zweryfikowanych zaburzeń (depresja, zaburzenia lękowe, bordeline, obsesyjno-kompulsyjne, zaburzenia odżywiania, uzależnienia, itd.). Jednak w przypadku niektórych psychotyków terapia oparta o mindfulness – jak twierdzi wielu specjalistów – ma duże szanse na powodzenie.
Podstawowym założeniem skutecznej terapii jest ustanowienie dobrego nastawienia relacyjnego pacjent-terapeuta oraz budowa solidnego przymierza terapeutycznego niezależnie od tego, czy opiera się o realne czy tylko wyimaginowane wyobrażenia. Niezależnie od zasięgu zniekształconego postrzegania rzeczywistości pacjenta-terapeuty relacja może być zawsze dostępna intersubiektywnej komunikowalności a ponadto naturalna i autentyczna. W tym kontekście medytacja o typie mindfulness z jej całkowitą akceptacją wszystkiego co pojawia się w obszarze uwagi psychotyka może być rozumiana jako podłoże nawiązania mocnego przymierza terapeutycznego, które charakteryzuje się z jednej strony nieosądzającym stosunkiem do zawartości myślenia pacjenta („To są urojenia. Dopóki nie przyznasz, że to tylko urojenia, dotąd jesteś chory”), a z drugiej brakiem przekazywania ochraniających komunikatów („Wszystko w porządku. Twoje urojenia nie świadczą o chorobie”).